急性阑尾炎个案护理查房

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1、急性阑尾炎个案护理查房王芳2014.03.05普外科病史简介陈鹏男26岁，患者于2014—02—1420:00因“转移性右下腹痛10小时”急诊入院。拟以“急性阑尾炎”收入我科。予以完善相关检查，准备急诊手术。查体查体：T37.8℃P76次/分R18次/分BP120/70mmHg全腹软，未及腹部肿块，剑突下轻压痛，无反跳痛；右下腹压痛明显，反跳痛阳性，结肠充气试验阳性（检查者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。该试验为急性阑尾炎体征，但阴性不能排除诊断），肠鸣音正常。急查血常规示：白细胞计数12.

2、45*10^9/L↑（（4-10）*10^9/L)中性粒细胞89.61%↑(50%-70%)02-14实验室检查其他：心电图正常手术患者于2014—02—14日22:40在联合麻醉下行阑尾切除术02-1501:45手术结束返回病房。神志清楚，腹部伤口敷料外观干燥无渗出，去枕平卧位，血压110/70mmHg。遵医嘱予以抗炎补液对症处理，加强巡视，密切观察病情变化。总评2012—02—20患者住院期间生命体征平稳；疼痛在一定范围内得到很好控制；患者得到有效的照顾；皮肤完整性保持良好；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；未有感染发生。02-21患者出院，预约一周后来院拆线。

3、护理诊断/问题2012—02—141、焦虑—与对手术不了解，手术室环境不熟悉，担心疾病愈后有关2、知识缺乏—与缺乏知识来源有关3、疼痛—与术前阑尾炎刺激腹膜及术后腹部切口有关4、自理能力下降—与手术后创伤有关护理诊断/问题5、有感染的危险—与腹部切口感染及输液有关。6、营养失调：低于机体需要量—与禁食和手术创伤有关。7、潜在并发症：切口感染、盆腔脓肿等。1、焦虑（02-14）：目标：患者情绪稳定，焦虑减轻。措施：1、观察了解病人及家属对手术的心理反应，耐心倾听病人及家属的诉说。根据具体情况给以详细解释，以消除其顾虑，积极配合手术。2、积极做好术前宣教术后指导，说明手术

4、的重要性，疾病的转归，列举成功的病例及解答病人的相关疑问，增加其信心。3、给予心理护理，主动关心病人，以和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术取得病人的信任。评价：02-1422:00病人情绪稳定，自述焦虑减轻。2、知识缺乏（02-14）：目标：病人能够说出对拟行手术及疾病的基本了解以及术后的注意事项等。措施：1向病人讲解手术方式及麻醉特点。（联合麻醉即将腰麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，发挥了腰麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点）2向病人讲解术后的注意事项。（1）术后6小时去枕平卧位，不可抬头，防止脑脊液外漏而引起

5、头痛。之后取低半卧位，减轻腹壁张力、使感染局限。2、知识缺乏（02-14）（2）该患者术后禁食期间予以补充液体和电解质02-1515:00患者自觉饥饿明显，询问能否进食，告知其仍需禁食，饥饿是肠蠕动逐渐恢复的一个表现但并非进食的指征，告知其禁食的重要性；02-1610:00患者有肛门排气，遵医嘱告知患者可少量饮水，患者无腹痛腹胀等不适。（3）该患者病情稳定，鼓励其术后6小时下床活动，促进胃肠蠕动的恢复，防止肠粘连，增进血液循环，促进伤口愈合。02-1510:30协助患者下床活动，无特殊不适。评价：02-1422:00病人能说出对拟行手术及疾病的了解以及术后的注意事项等

6、。4、自理能力下降（02-15）：目标:病人住院期间得到有效照顾措施:1、加强基础护理：手术回室予以口腔护理、会阴护理、温水擦浴更换病原服，02-15日晨协助患者在床上坐起刷牙。2、将病人常用的生活物品放在病人易取处。3、该患者病情稳定，与病人及家属沟通，02-1516:30协助患者在病房内活动，无特殊不适。02-16评价：患者生活基本自理。back3、疼痛（02-15)：目标:病人手术后疼痛时能采取及时有效减轻疼痛措施措施:1、术后6小时予以去枕平卧位，防止脑脊液外漏引起头痛。之后取低半卧位，减轻腹壁张力。2、使用非药物措施减轻疼痛如听音等，分散注意力。3、指导病人

7、咳嗽时，如何用手按压伤口处。4、02-1505:00患者诉疼痛难忍无法入睡，遵医嘱予以凯纷100mg静脉注射，02-1506:30患者疼痛减轻安静入睡。评价：患者住院期间疼痛时得到及时有效减轻疼痛措施，术后疼痛逐渐缓解。back5、有感染的危险：目标:病人住院期间不出现感染情况措施:1、与病人接触前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、保持伤口清洁，如有渗出及时通知医生换药。4、静脉输液时，严格无菌操作。5、遵医嘱使用抗生素。6、保持床单位整洁干燥，必要时更换床单被套，加看护垫。7、定时开窗通风，保持病房干净整洁，必要时行紫外线消毒。8、加强口腔