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安全阀校验委托（申请）单

安全阀校验委托（申请）单

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时间：2017-11-29

安全阀校验委托（申请）单_第1页
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1、德阳市特种设备监督检验所技术记录DYTJ-JL-ZH-04/1安全阀校验委托（申请）单编号：*使用单位地址*联系人*电话*设备名称设备注册代码或使用证号*安全阀安装部位安全阀型号安全阀出厂编号*工作介质工作温度*设备设计压力MPa*实际工作压力,MPa*要求整定压力,MPa备注1、以上打“*”号的项目为必填项，缺项则不予以签收校验。2、以上内容由申请人（或使用单位主管安全阀人员）填写，申请人确认后签字盖章并对内容的真实性、准确性负责。使用单位委托（申请）人（签字）：使用单位安全阀管理部门盖章年月日外观检

2、查及有关事项记载：委托（申请）单签收人（签字）：年月日

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