危险作业审批表

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1、用火作业许可证（级）（公司代码）-YHXZ-2013-01第联记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类型及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年月曰时分至年月曰时分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理T净，蒸汽吹扔或水洗合格，达到用火条件。2断开与用火设备相连的所有管线，加盲板（）块。3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟筹已经清除易燃物，并己采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业。5高处作业应采収防火花飞溅措施。6清除

2、用火点周围易燃物。7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。8乙烘气瓶（禁止卧放）与氧气瓶间业大丁•5m,且均与火源距离人于10.no9现场设备消防蒸汽带（）根，灭火器（）只，铁锹（）把，石棉布（）块。其他安全措施：危害识别：申请用火基层单位意见生产、消防等单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见年刀日年刀口年刀日年刀口完丄验收:年月LI时分签名:高处作业许可证（公司代码）-GCXZ-2013-01第联编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合耍求。2作业人员着装符合

3、工作要求。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带有工具袋。5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业中间冇隔离设施。8梯子或绳梯符合安全规程规定。9在石棉瓦等不承重物上作业，应搭设并站在固定承重板上。10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。1130m以上进行髙处作业，配备通讯、联络工具。补充措施：危害识别：丿施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见年刀日年刀U年月FI完工验收：年刀LI时分签名：临时用电作业许可证（公司代码）-LDXZ-2013-01第联编号申请作业单位工程名

4、称施丄单位施工地点用电设备及功率电源接入点丁•作电压临时用电人电工证号临时用电时间年月H时分至年月曰时分序号主耍安全措就确认人签字1安装临时线路人员持冇电工作业操作证。2在防爆场所使用的临吋电源，电气元件利线路达到相应的防爆等级要求。3临时应电的单相和混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m05临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m。7现场临时用电配电盘、箱应有防南措施。8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一

5、闸-保护。9用电设备、线路容量、负荷符合要求。具他安全措施：危害识别：临时用电单位意见供电主借部门意见供电执行单位意见年月曰年月曰年月U完工验收：年月曰时分签名：进入受限空间作业许可证（公司代码）-SKXZ-2013-01第联编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人釆样分析数据分析项目含氧量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日吋分序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析。2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆除盲板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸点。4设备打开通风孔进

6、行口然通风，温度适宜人员作业；必耍吋采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但当设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧气。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）。其他补充措施：危害识别：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位

7、领导审批意见二级单位领导审批意见年月日年月曰年月日年月日完工验收：年月口时分签名：破土作业许可证（公司代码）-PTXZ-2013-01第联许可证编号施工单位建设单位施工地点电源接入点电压作业内容填写人作业人开工时间年月FI时分序号主耍安全措施确认人签字1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确认，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护扭施已落实。4已按丿適丄方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。8人员进出口和撤离保护措施

8、已落实：A梯子；B修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒