产学研合作项目申请表

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1、产学研合作项目申请表项H名称成果登记部门：成果登记号：^!«^吐日期年月至年月项H负责人姓名性别川齢月学历所学专业职称E-mail曲舌科研机构、高等院校名称电话通讯地址电话合作单位：m市企业名称手机通讯地址任务来源A国家计划B部委C省市区D基金资助E国际合作F其它单位委托G自选H其它I非职务科研投资（万元）国家部门地方自筹合计广资劝推生投万/(/(国家部门地方自筹合计备注：组织验收（鉴定、评审）单位组织验收（鉴足、评审）时间成果应用生产时间密级及保密期限介•主要包括：项冃所属科学技术领域、主要内容、特点：成果达到的技术水平：关键技术及创新性所在成果应用推广情况为企业建设科技创新团队的情况领

2、军人才、团队组成和研发优势：主耍技术经济指标主要技术经济指标至少达到国内领先水平：后续科技合作情况科研机构、高等院校为合作企业持续发展提供后续科技支撑的能力和意愿：申请单位意见：单位负责人（签字）：（单位公章）年月口推荐单位意见：单位负责人（签字）：（单位公章）年月口经济社会生态效益表单位：万元经济效益计算依据:社会效益:牛态效益做出贡献的领军人才情况A,-二HU性另I年龄民族文化程度职称职务••止••起对本项成果做出创造性贡献的内容备注：只限定科研机构、高等院校研究人员研发人员情况序号姓名性别出牛年月职务职称专业联系电话12345678910备注：只限定科研机构、高等院校研究人员申请、获得了

3、国家发明专利情况巾请或授权专利名称申请号授权专利号专利类型证明材料银丿11市产学研合作奖推荐需提供以下证明材料：（一）产学研合作协议；（二）主要研发成果查新报告（申请立项或项目鉴足、验收未作查新报告的，以成果登记日期作为查新截止日期提供查新报告）;（三）经济效益和社会效益（含应用推广范围），由统计部门、税务部门或有资质的中介服务机构审定的企业财税报表认定证明；（四）《科技成果登记表》或《科学技术成果鉴定证书》;（五）国家专利受理通知书或授权证书，授权专利还需提供最近年度的专利年费缴费凭证；（六）应用单位出具的证明材料；（七）技术报告、工作总结报告、试验报告、检测报告、标准、技术经济及社会效益分

4、析报告、学术论文等主要技术文件。