使用抗凝剂患者实施椎管内麻醉处理原则

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1、使用抗凝剂患者的麻醉处理浙江大学医学院附属第一医院麻醉科祝胜美2围术期使用抗凝药物临床上预防性使用抗凝药物CAD，MI，PTCA+STENT,ACS颈动脉粥样硬化脑梗史人工瓣膜置换术后人工血管植入物长期房颤史骨科手术后高凝倾向，血栓史3动脉和静脉血栓形成的危险因素4使用抗凝药的病人所需考虑的问题继续使用抗凝药手术中伤口出血增加椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会停用抗凝药血栓形成的机会增加由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞如何权衡，如何选择？5临床常用抗凝药的分类抗血小板药物NSAIDSADP抑制药物Clopidogrel（波力维），Ticlopidine（抵克力得）GPIIb

2、/IIIa抑制剂抗凝血药物肝素、低分子肝素华法林、双香豆素纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶、t-PA6血小板释放ADP(adenosinediphosphate)引起血小板聚集最重要的物质血小板致聚作用与浓度相关ADP引起的血小板聚集还依赖于iCa++纤维蛋白原消耗能量7血小板释放ThromboxaneA2（血栓烷A2）促进血管收缩激活新的血小板ProstacyclinI2促进血管扩张抑制血小板脱颗粒血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMPiCa++ADPcAMPiCa++血小板聚集8血小板在止血和凝血过程中

3、的作用血管损伤血管内皮下成分暴露血小板激活黏附、聚集、释放血小板止血栓（初步止血）血凝块形成（加固止血）凝血系统激活纤维蛋白形成血管收缩5-HT,TXA29Aspirin的药理作用不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶抑制血小板中TXA2的合成与释放抑制由于TXA2诱发的血小板聚集血浆半衰期20min对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（8～10d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常10服用Aspirin的有益作用MI减少50%不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20-50%MI后1~3年内再梗发生率减少30%颈动脉疾患者TIA/CVA发生率减少2

4、0-25%Faraday,Nauder,"ThePre-opPatientTakingAspirinorCoumadin",JohnsHopkinsPerioperativeManagementCourse,Aspen,CO,8/20/0111Aspirin会增加术中出血吗？阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会Reich.AnesthAnalg79,1994Tuman.AnesthAnalg83，1996Amrein.JAMA245，1981Aspirin会增加术中出血吗？有认为阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率Merrit

5、tJC.JThrombThrombolysis.2004;17:21–7.BurgerW.JInternMed.2005;257:399–414.13Aspirin患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌有报道：使用Aspirin80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉Lancet343:616,1994;NEJM330:794,1994注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测14Aspirin以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞合用其它类型抗凝药椎管内新生物血管畸形阿司匹林需停

6、药7天以上才能恢复血小板功能眼科、神经外科手术必须停药7~10天15其它NSAID类药物对绝大部分服用NSAIDS的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌16氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）选择性抑制ADP，影响血小板的GPIIb/IIIa不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率引发硬膜外血肿的几率尚不确切处理此类患者应该谨慎建议术前5~7天停药17噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定药理作用与氯吡格雷类似可降低纤维蛋白原浓度和血粘度引发硬膜外血

7、肿的几率尚不确切处理此类患者应该谨慎建议术前10~14天停药18依替非巴肽（Eptifibatide）血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制剂短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰AmJCardiol80:11B,1997PTCA术中的出血量与安慰剂组没有差异和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用Eptifibtide期间，应慎用椎管阻滞19依替非巴肽（Ept