保险合同限制责任条款的适用争议与解决路径

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1、保险合同限制责任条款的适用争议与解决路径一、问题的提出案例比对一：机动车第三者责任保险（以下简称“三者险”）中,投保人在向受害第三人支付住院医疗费后往往要求保险公司全额理赔，保险公司则以三者险医疗费赔付条款中“国家基本医疗保险标准”为由只同意在医保范围内理赔，遂涉诉。针对该争议焦点，审判实践中存在截然相反的生效判决。薛某诉中国人民财产保险股份有限公司某支公司保险合同纠纷一案屮，法院认为：三者险屮关于国家基本医疗保险理赔范围的约立仅是对理赔范围进行了界定，未免除保险人的责任，该条款有效。同时，保险人已在保单上提醒投保人阅读，已

2、尽提醒、告知义务。法院遂驳回薛某的诉讼请求。钱某诉中华联合财产保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷一案中，法院认为：该条款为保险人对非国家医保范围医疗费用赔偿责任的免除，系部分免责条款;保险公司却仅将其归类于“赔偿处理”,而未对其予以明示,因此该医疗费限责条款无效。并且医疗费为抢救受害人合理必要费用，保险公司应予理赔。法院遂支持钱某的该项诉请。案例比对二：机动车损失保险（以下简称“车损险”）和三者险条款往往约定保险公司按事故责任比例赔偿车辆损失。在事故发生后,被保险人要求己方保险公司全额理赔后再向第三人（事故责任方）行使代位

3、求偿权，遭到保险公司拒绝后引发诉讼。针对该问题，司法实践中同样存在两种认定。徐某诉渤海财产保险股份有限公司某支公司保险合同纠纷1案中，法院认为：按事故责任比例赔偿条款与保险法代位求偿权法条、车损险代位求偿权条款相矛盾，且限制了被保险人主张权利的选择权,故判决全额支持被保险人诉请。某公司诉中国人地财产保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷一案中，法院认为：按事故责任比例赔偿乃当事人之间的明确约定,针对的是具有责任比例划分的交通事故，代位求偿权法条并非强制性规范，故按责任比例赔偿条款有效，遂判决按责任比例赔偿。从上述两组案例对比屮

4、不难看出，在车辆保险纠纷屮，同案不同判的情况时有发生。由于车险事故频发，车辆保险中限制责任条款的适用问题显得T-分突出。笔者将以展示审判实务中不同裁判主旨为切入点，解析车辆商业险中关丁限责条款的焦点问题。二、争鸣：车辆商业险纠纷的司法困惑（一）限责条款性质的争议不论是我国合同法还是保险法，对限责条款的性质均未作出明确的定义。司法实践中对其性质存在三种认定。观点一，限责条款为一般性保险责任范围条款。限责条款系指对保险人承担责任范围的限制，是从外延上对承保风险范围的具体界足,是保险产品特有的表述方式；与保险责任范围条款相类似的是

5、，两者都属于根据保险合同的性质，保险人所应予赔付的内容。因此，在保险法对限责条款的法律性质没有作出明确界定的前提下，应将其作为一般性保险责任范围条款。观点二，限责条款具有免责条款的性质。新旧保险法对“免责条款”的表述从“保险人责任免除条款”变更为“免除保险人责任的条款”，立法者的修改体现出对此类条款作广义解释的倾向，免除保险人责任的条款不应局限于保险合同屮“责任免除”项下的内容，限责条款同样应涵盖于内，应认定为免责条款。观点三，折屮论。限责条款是介于责任范围条款与免除责任条款之间的“灰色地带”，一概认定为免责条款，对保险人苛

6、以严格的说明义务，将导致过多加重保险公司的交易成木，而该成本最终会转嫁给被保险人，形成恶性循环，不利于保险业发展；一概认定为责任范围条款，可能造成保险人以限责条款代替免责条款，易引发规避法律责任的道德风险。因此，应合理区分认定限责条款的法律归属。判断限责条款是否应定性为“保险责任范圉”的标准应有如下几点。一是以机动车商业保险设立目的为主要标准。在交强险与三者险、车损险等任意性保险构成的双层车险赔偿结构中，交强险的基础在于“法定契约”，关注受害人的损害弥补，具有社会底线伦理的道德意义。［1］与交强险不同，三者险与车损险等商业险

7、种的设立更加侧重于保险人与被保险人双方权利义务的相对公平性，其目的在于分散由于交通事故等造成的不确定危险给人们带来的不利益，将危险造成的损失通过分摊方式限定于具体当事人可承受的程度之内。［2］因此，车辆商业险更加应突岀理赔范围的合理性。符合合理性冃的的限责条款应归类于责任范围条款。二是以一般条款使用人的理解程度为补充标准。在对车险制度作出分析的基础上，应考虑到保险人相对方的认知和理解程度，确定车险中被保险人的“理性人标准”，并据此修正限责条款的属性。在对保险合同的理解中，理性人至少应具备以下条件第一，被保险人在口常生活屮已经

8、获取的或应当获取的知识。以三者险中医疗费用赔付标准为例，与其内容最接近的保险项目为医疗保险。医保具有社会福利性质，但其所承保范围仍以公费与自费为划分标准，仅对公费部分予以保障。在这样的保障体系理念下，要求三者险中保险人金额赔偿医疗费不甚合理。第二，由所处场景中交易习惯所形成的知识。尽管车辆