《心衰诊治》重医版

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1、重医大附一院心内科李响2014.11心力衰竭的诊治中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.201420072010中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理心力衰竭定义：由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射

2、血能力受损的一组复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。机制：心肌死亡、神经内分泌系统过度激活所致的系统反应。1.根据左室射血分数（LVEF）：收缩性心衰（HF-REF：LVEF降低心衰)40%-45%舒张性心衰（HF-PEF：LVEF保留心衰）2.根据发生时间、速度、严重程度：慢性心衰、急性心衰3.根据心衰发生发展的过程：前心衰、前临床心衰、临床心衰、难治性终末期心衰慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状、体征。高血

3、压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者4证据级别/推荐等级证据级别定义A数据来自多个随机对照试验或荟萃分析B数据来自单个随机对照试验或非随机大型研究C专家共识或小型研究、回顾性分析及登记研究推荐等级定义使用推荐I证据和/或共识认为治疗/操作有益、

4、有用、有效推荐II治疗/操作的获益/有效性证据有争议或观点有分歧IIa更支持有益、有效应当考虑IIb尚不足以支持有益、有效可以考虑III证据和/或共识认为治疗/操作无益、无效或有害不推荐慢性心衰心衰的随访管理心衰的整体治疗急性心衰难治性终末期心衰中国心力衰竭诊断和治疗指南2014病因及合并临床情况的处理右心衰竭一般治疗药物治疗1.判断心脏病的性质及程度2.判断心衰的程度3.心衰治疗评估诱因、生活方式、吸氧、心理、体重监测治疗原则、方案、流程临床评估非药物治疗慢性心衰概念、适应症HF-PEF诊断、治疗要点HF-REF病史、症状及体征心衰的常规检查①二维超声心动图及多普勒超声（Ⅰ类，

5、C级）②心电图（Ⅰ类，C级）③实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能④生物学标志物：血浆利钠肽（BNP、NT-proBNP)（Ⅰ类，A级）、心脏肌钙蛋白（Ⅰ类，A级）、可溶性ST2（Ⅱa类，B级）、半乳糖凝集素-3（Ⅱb类，B级）⑤X胸片（Ⅱa类，C级）心衰的特殊检查CMR、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（Ⅱa类，C级）慢性心衰患者的临床评估诊断-判断心脏病的性质及程度急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BN

6、P35pg/mlNT-proBNP125pg/mlNYHA心功能分级6-MIN步行试验6min步行距离<150m为重度心衰，150m-450m为中度，>450m为轻度心衰。慢性心衰患者的临床评估表2NYHA心功能分级分级症状Ⅰ活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅱ活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅲ活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸Ⅳ休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。判断心衰的程度判断液体

7、潴留及其严重程度短时间内体质量的增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音，肝脏肿大）、水肿如下肢、骶部水肿、胸腔积液和腹水。慢性心衰患者的临床评估其他生理功能评价有创性血液动力学检查心脏不同步检查其他评价指标治疗效果的评估NYHA心功能分级评价心衰治疗后症状的变化6min步行试验评估耐力和劳力性症状的客观指标超声心动图利钠肽测定BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准生活质量评估疾病进展的评估症状恶化（NYHA