esc 2017心血管病指南更新

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1、ESC2017指南更新梁廷臣AMI-STEMI管理指南重点更新一既往急诊PCI应该在90分钟内实现，新的指南首次明确了90分钟的起始时刻，即：当患者心电图诊断急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时即为90分钟计时开始的时刻。“此前关于90分钟何时开始计时始终存在争议，是首次出现症状的时刻、患者呼叫急救服务的时刻、急救达到现场的时刻或是患者达到医院的时刻？“我们只有看到心电图才可以明确诊断STEMI，因此，看到STEMI表现的心电图是计时开始的合理时刻，90分钟内应该开通梗死相关血管。”指南已将“门球时间”这一模糊术语去除，指南提出了首次医疗接触（f

2、irstmedicalcontact,FMC）这一术语。FMC定义是指医师、护理人员或护士获得并分析患者心电图首次评估患者的时刻。“门球时间不再是一个有用的医学术语”，“以往心肌梗死的治疗在医院开始，但现在治疗在急救车上就开始了，因此“门”的概念也应该根据情况调整”。重点更新2当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年的30分钟缩短至2017年的10分钟。重点更新32012年指南不推荐完全血运重建，推荐只处理梗死相关动脉。新的指南提出可以考虑行完全血运重建，非梗死相关动脉可同时处理，或在出院前择期处理。重点更新4基于

3、两项纳入15000余人的大型临床试验的结果，指南不再推荐血栓抽吸。指南不推荐延迟支架置入，即开通血管48小时后置入支架。对于PCI术，推荐药物洗脱支架优于裸金属支架，就血管路径来说，推荐桡动脉入路优于股动脉。重点更新5药物治疗方面，指南提出部分患者可考虑将双联抗血小板治疗延长至12个月以上。比伐卢定的推荐级别从I级降至IIa级，而依诺肝素的级别由IIb级提高至IIa级。坎格雷洛在2012年指南中并未提及，新的指南中推荐可用于特定类型的患者。此外，对于已经服用最大剂量的他汀血脂仍未达标的患者推荐其他降脂治疗。重点更新6吸氧治疗开启的动脉血氧饱和度临界值

4、由以往的95%降至90%。当患者出现缺血症状时，新发右束支传导阻滞与新发左束支传导阻滞同等重要，推荐行急诊冠脉造影。重点更新7非阻塞性冠脉心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）约占STEMI患者的14%，此类患者与典型STEMI不同，需要进一步的诊断性检查和针对性治疗。冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南重点更新1最有争议的问题是在接受了PCI治疗的ACS患者，长期DAPT方案（超过12个月）的必要性。“这是一个需要三思的问题，如何在风险的基础上让获益最大化”

5、，“在这里，最新的和最重要的信息是，对患者进行治疗的是DAPT方案，而非既往植入支架。这是至关重要的，当今社会需要适应这种新的治疗模式。”工作组建议，对于ACS患者，默认DAPT的疗程应为12个月，无论采用哪种血运重建的方式（药物治疗、PCI或CABG）；在高出血风险的患者应考虑6个月的DAPT；在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可以考虑超过12个月的治疗。重点更新2该更新强调，短期DAPT方案的需要不应再作为采用裸金属支架替代新一代药物洗脱支架（DES）的理由。DAPT的疗程应当由患者的缺血与出血风险的个体化评估来指导，而非支架类型。不管植

6、入金属支架的类型，接受PCI治疗的稳定型CAD患者的DAPT疗程根据出血风险应1~6个月。在缺血风险比出血风险更大的患者可以考虑更长时间的DAPT疗程。对于CABG治疗稳定型CAD患者，DAPT的建议没有足够的数据。重点更新3口服抗凝治疗联合DAPT，会增加2-3倍的出血并发症风险。口服抗凝治疗的适应证应重新评估，并且只有在有强治疗指征如房颤、机械心脏瓣膜或近期反复深静脉血栓形成或肺栓塞病史时才继续应用。三联疗法（DAPT加上口服抗凝药）的疗程应限制为6个月或出院后停用，这取决于缺血和出血风险。氯吡格雷被推荐用于默认为P2Y12抑制剂治疗的PCI术后

7、稳定型CAD患者、有口服抗凝治疗指征的患者，以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌证的ACS患者。替格瑞洛或普拉格雷被推荐用于ACS患者，除非有确切的药物禁忌证。重点更新4男性或女性、有或无糖尿病的患者均推荐采用相似的DAPT治疗模式和疗程。外周动脉疾病诊疗指南重点更新1本次指南更新的热门话题之一是抗血栓药物的使用首次被列为独立的章节，并提供了针对外周动脉疾病的不同位置该如何进行抗血小板和抗凝治疗的的建议。重点更新2该版指南还包括针对外周动脉疾病患者常伴有的其他心脏疾病管理的新章节，如心力衰竭、心房颤动和瓣膜性心脏病。重点更新3虽然ESC指南自2011年以来，

8、对无症状颈动脉疾病的管理尚无新的大型试验，但目前针对无症状颈动脉狭窄伴通风患者的长期风险有了新的研究数据，工