[教学设计]拿到一个病例,怎样分析？

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1、拿到一个病例，怎样分析？我想我们应着巫关注以下儿个方面：一、病人的主诉症状-•般可从症状发展变化惜况找到病因。注意病人所表述的症状冇什么特点，是否是某些疾病所特冇的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰冇关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉1111张或胃溃疡出血。当然，还有很多，将來大家学了诊断课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。二、体征和实验室检査结果医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：皮肤有出血点是出血热病人所特有

2、的，而蜘蛛痣则是肝硬化所特仃的体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检査WBC增高说明冇感染；凝血时间延长说明冇凝血功能障碍，提示冇DIC的存在等等。三、病史主要了解过去的疾病史，是否是IH病复发，起病的缓急以及治疗过程屮疾病的演变过程，从治疗过程屮捕获有关疾病的诊断信息。四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析这是至关朿耍的，是我们讨论病例止确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？提示肺部冇感染性炎症；为什么会咳铁锈色

3、痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加,RBC渗出后被破坏所致；病人心慌可能是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征岀现的病理生理学基础，并分析它们Z间的相互彩响。这么讲，还是比较抽彖，下面我们來看看具体的病例。示范病例一：病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查:体温37.8°C，脉搏104次/min,呼吸32次/min,血压12.0/&0kPa（90/60mmHg）。慢性病容,神志清楚，半坐卧仗，呼吸困难，

4、烦躁。盾发组，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响増强，呈过淸音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律鉴，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,肝颈静脉反流征阳性，脾未他及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。实验室检查：白细胞11X107L（正常4000-10000/mm3）,屮性粒细胞0.83（正常0.70）,淋巴细胞0.17。pH7.31,Pa026.7kPa（52mmHg）,PaC0

5、28.6kPa（64.8mmHg）,BE—2.8mmol/L0胸部X线片：两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18min（正常值：＜15mm）,心影大小正常。心电图：右心室肥大。（摘口戚晓红主编《病理生理学》）对每个病例，我们都要求从病理过程、发病机制和防治原则三个方面來进行讨论，重点是说明有哪些病理过程？发病机制怎样？各病理过程和发病机制Z间有什么联系？一、病理过程：1、呼吸功能不全：慢性支气管炎病史、新近感染（发热、脓痰等）、Rf、困难，桶状胸、过清音、干湿罗音、发纽、Pa02lPaC021,属于II型呼衰。2、

6、心功能不全：是由于呼吸功能障碍引起心衰，呼吸怵I难，半坐卧位、颈V怒张、肝颈反流（+）剑突下可见搏动、心率f、双下肢水肿，心电图：右心室肥人。3、水肿：心性水肿4、缺氧：氧分压丨（低张性缺氧）5、酸碱失衡：呼吸性酸中毒，pHl,PaCO,t,BE止常（未给出AB,不计算）。6、发热：感染史、37.8°C、血象f。二、发病机制：①反复咳嗽咳痰22年-慢性支气管炎-小气道管壁肿胀痉挛、纤维化等+新近感染、炎症渗出、阻塞小气道-慢性阻塞性肺气肿-缺氧及CO2潴留一II型慢性呼衰一呼吸困难-用力呼气、胸內压f-心脏受压不利于心脏舒张、

7、用力吸

8、气、胸內压J负压ff右心收缩负荷ff心衰、肺心病②缺氧-〔交感兴奋一肺血管a受体（+）肺A咼压肺缩血管物质（LTs、TxA2等）生成f

9、肺舒血管物质（PG【2、NO）生成/Ik—通道关闭、CR遍道开啟f右心肥大f右心衰喝f体循环淤血f下肢水肿f肺心病③长期慢性缺氧->肺血管平滑肌细胞和成纤维细胞肥大増生，血管硬化fRBC代偿性tf血液粘度tf肺血流阻力tf肺动脉高压f心衰、肺心病④缺氧、高碳酸血症f」直接使心肌受损〜心衰1酸碱失衡（呼吸性酸中羞）三、防治原则：吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心示范病例二：女，36岁，体重50kg,因烧伤入

10、院。烧伤面积85%（III度占60%）,并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚,但表情淡漠，呼吸困难,血压10.0/7.3kPa（75/55mmHg）,并有血红蛋白尿。实验室检查：pH7.312,[HCO/J15.lmmol