压疮分分期与护理

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1、压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮分期 l 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） l Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 l Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 l Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 l Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期  不明确分期 Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤  皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部

2、过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压 ，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3、Ⅱ期（Stag

3、e Ⅱ ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进

4、肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长     （1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液   冲洗，以抑制厌氧菌的生长。  （2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。    （3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。  四、压疮护理的各期注意事项     1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）     2．潮湿的管理（使用

5、隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）