深圳劳动人事争议仲裁申请书

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1、合同编号：_________深圳劳动人事争议仲裁申请书甲方：_________________________乙方：_________________________签订日期：______年_____月_____日第1页共8页深圳劳动人事争议仲裁申请书申请人：（员工姓名）_________，身份证号码：__________________，住址：___________________________联系电话：__________________。被申请人：（企业名称）______________________公司，法定代表人：____

2、_____，职务：_________，注册地址：___________________________，实际经营地址：___________________________，联系电话：__________________。风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明

3、确）：1、要求被申请人支付正常工作时间工资（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；2、要求被申请人支付休息日加班工资（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；3、要求被申请人支付_______年未休年休假工资_______元；4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_______元；第7页共8页5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金_______元。合计：______________元。二、基本事实：（一）员工入职时间：____

4、___年____月____日。（二）劳动合同签订情况：1、有无签订书面劳动合同：√有□无2、最后一份劳动合同的期限：√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限劳动合同；□从年月日起的无固定期限劳动合同；□其他（三）员工工作岗位：___________________________________；（四）员工工资情况：1、实际发放的月工资数额：_________元。2、工资发放形式：□现金发放√银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他第7页共8页3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的

5、按实际工作时间平均计算）：_________元。（五）员工离职情况：1、是否已离职：√已离职□未离职2、离职时间： _______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。3、离职原因：申请人工伤治疗出院后，于 _______年____月____日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：诉求1：1、事实及理由：申请人在_______年____月____日至_______年____月____日期间每天按时上班，但

6、被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。2、证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。3、计算方式：_________________________________________。诉求2：1、事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，_______年____月____日至_______年____月____日期间，申请人每周六加班1第7页共8页天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。2、证据：考勤表。3、计算方式：_________________________________________。诉

7、求3：1、事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。2、证据：考勤表、工资条等。3、计算方式：_________________________________________。诉求4：1、事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。2、证据：工资银行转账清单、辞退通知书等3、计算方式：______________________________

8、___________。诉求5：第7页共8页1、事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据