《医疗保险经办》PPT课件

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1、医疗保险经办管理中南财经政法大学马志雄内容第一节医疗保险经办管理概述第二节医疗保险待遇审核与支付管理第三节医疗保险运行分析第四节医疗保险统筹管理第五节定点医疗机构管理第六节定点零售药店管理第七节医疗保险谈判机制第八节医疗保险费用结算第一节医疗保险经办管理概述基本医疗保险作为社会保险经办的重要组成部分，是我国基本医疗制度得以顺利实施的关键。1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》下发，与之相应的基本医疗保险经办管理工作逐步展开。94年之前1994年1996年1998年“两江”试点扩大试点自发改革出台《决定》公费医疗劳

2、保医疗新型农村合作医疗2003年开始试点2008年全国推开城镇居民基本医疗保险2007年开始试点2009年全国推开医疗救助2003年建立农村医疗救助制度2005年建立城市医疗救助制度职工基本医疗保险第一节医疗保险经办管理概述一、城镇基本医疗保险经办管理主体：根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，各级人力资源和社会保障部门所属的社会保险经办机构为城镇职工基本医疗保险经办管理的主体。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》《劳动和社会保障部关于城镇居民医疗保险经办管理服务工作的意见》规定，社会保险经办机构同时是城镇居民

3、基本医疗保险经办管理的主体。第八条　社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。（《社会保险法》）第一节医疗保险经办管理概述对象：包括城镇参保单位和参保个人，定点医疗机构，定点零售药店，其他提供医疗保险有关服务机构。也包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，定点医疗机构，定点零售药店，其他提供医疗保险有关服务机构。第一节医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理医疗保险基金：基本医疗保险基金，补充医疗保险基金基本医疗保险基金：三大基金统筹：全县，全市，全省第一节医疗保险经办管理概述二

4、、医疗保险基金的使用管理1、统筹基金的使用管理：城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。以收定支，收支平衡基金纳入社保基金财政专户，收支两条线基金用于支付参保人员住院或门诊特殊病种的医疗费用：定点机构就医，开具入院通知书办理出院手续时，基金支付除自费部分，经办机构与定点医疗机构进行结算参保人员进行门诊特殊病种治疗，由统筹基金支付部分，也由经办机构与定点医疗机构进行结算门诊抢救一般先由个人账户支付，再报销。第一节医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理1、统筹基金的使用管理：城镇居民医保一般只设统筹金，医疗保险药品目录、诊疗服务项目

5、等支付范围一般与城镇职工医疗保险相同。试行门诊统筹。新农合一般只设统筹基金。试行门诊统筹。第一节医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理2、个人账户的使用管理：构成：职工缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费，利息支付范围：定点医疗机构门诊、急诊费用，定点医疗药店购药，住院医疗费用中起付标准以下，起付线以上、最高支付额以下，最高支付限额以上的医疗费用。因调转流动在统筹地区内转移、续保的，只转移基本医疗保险关系至负责受理的经办机构，个人账户存储额不划转。跨统筹地区转移续保的，起基本医疗保险关系转入负责受理的经办机构，原参保地经办机

6、构开具《基本医疗保险个人账户转移单》个人账户存储额通过银行转入新参保地，执行新参保地政策。个人账户封存：被征为义务兵，考入中等以上院校，出国定居，判刑劳教，下落不明。账户注销：出国定居，死亡或法院宣布死亡继承：死亡第一节医疗保险经办管理概述二、医疗保险基金的使用管理3、其他基金的使用管理：公务员医疗救助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、大病救助第一节医疗保险经办管理概述三、医疗保险关系转续《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。

7、以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》：制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医

8、疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提