癌性疼痛治疗中阿片类药物致呼吸抑制病例分析

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1、癌性疼痛治疗中阿片类药物致呼吸抑制病例分析1*李元青李萍萍薛冬王薇（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所中西医结合暨老年肿瘤科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室北京100142）【目的】总结肿瘤疼痛治疗中阿片类药物所致呼吸抑制的临床特征、原因分析及诊断治疗，提高临床用药安全性。【方法】对肿瘤临床治疗中出现的6例阿片类药物致呼吸抑制的病例资料进行回顾性分析，总结其临床表现、辅助检查、诊治经过，分析其发生的主要原因，并结合相关文献阐述其诊治要点。【结论】老年患者、阿片类药物加量过快、合用镇静

2、催眠药物等因素是镇痛治疗中出现呼吸抑制的主要原因，在临床上应充分认识老年肿瘤患者的特点，合理应用阿片类药物及合并用药，避免呼吸抑制，并掌握必要的防治措施。阿片类药物对各种性质的内脏痛或神经病理性疼痛均有效,由于其长效、强大的镇痛效能,目前在肿瘤治疗中应用越来越广泛。合理使用此类药物，对于控制癌性疼痛、术后镇痛等有良好疗效。同时还能减轻伴随的焦虑、恐惧，有一定镇静作用。通过辅助用药，其不良反应发生率降低并易于耐受。但是笔者在临床工作中遇到6例肿瘤患者应用阿片类药物所致呼吸抑制，其中1例死亡，5例纠正，

3、现报道如下。1临床资料1.1一般资料6例病患，男3例，女3例，年龄62~79岁，平均71.6岁；肺癌2例，其中1例肝转移，胃癌2例，其中1例肺内弥漫转移，肠癌骨转移2例，除1例为肺癌术后，其余均为晚期肿瘤患者；1.2合并症糖尿病2例，脑梗塞1例，心衰1例，4例合并肺部感染，1例合并腹腔感染，1例合并尿路感染；电解质紊乱4例，包括低钠、低钾，转氨酶升高3例，尿素氮升高1例。1.3用药情况除2例为初次接触阿片类药物，4例既往均使用过不同剂型阿片类药物，药物包括羟考酮，芬太尼，盐酸吗啡，哌替啶；4例合并使

4、用苯二氮卓类镇静催眠药，包括地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、咪达唑仑，2例合并使用抗精神病药物喹硫平，2例合并使用吩噻嗪类镇静药1李元青，女，1975-，北京肿瘤医院中西医暨老年肿瘤科，博士，主治医师，主要从事老年肿瘤及肿瘤治疗相关不良反应的中西医结合治疗；通讯地址：北京市海淀区阜成路52号100142；手机号码：18600475899；邮箱：liyuanqing2999@126.com*通讯作者，李萍萍，女，博士生导师异丙嗪，2例联合二阶梯镇痛药曲马多，爆发痛者以盐酸吗啡注射液皮下或静脉解救。4例合并

5、感染的患者中，有3例应用喹诺酮类抗生素左氧氟沙星，2例应用头孢类抗生素。2方法回顾性分析患者出现呼吸抑制的临床表现、诊断及治疗经过。3结果3.1临床表现6例患者初始均表现为嗜睡，反应迟钝，呼之能应，继而呼吸减慢，逐渐加重直至昏睡，呼之不应，深大呼吸，呼吸次数减慢至7~11次/分，心率及血压无明显变化，瞳孔无变化或略有缩小，均未出现针尖样瞳孔，其中1例因青光眼及白内障手术后瞳孔不等大等圆，无法准确评估瞳孔大小变化。3.2辅助检查其中4例可评价血气分析，PH7.06~7.33，SO279%~93%，pC

6、O2逐渐升高，其－中1例最高达112mmHg，pO2下降，最低至47mmHg，吸氧后能纠正，HCO3↑，BEecf4.2~5.8。3.3诊治经过6例均在护理或查房过程中发现，心电监护密切观察，给予吸氧、输液，及时停止或揭除阿片类药物，3例给以阿片类拮抗剂纳洛酮0.4mg~0.6mg抢救，4例使用了呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林。3.4转归5例经过治疗后苏醒，其中应用纳洛酮者均在用药后1h内恢复正常呼吸并苏醒，醒时有轻度烦躁，仍表现为困倦，另2例在停药后22h~48h清醒；肺内弥漫转移并合并肺部感染的1例患

7、者死亡。4讨论4.1阿片类药物致呼吸抑制的原因分析4.1.1阿片类药物药理学作用分析阿片类药物通过激动阿片受体而产生镇痛和呼吸抑制效应。阿片受体包括μ、κ和δ，广泛分布于中枢神经系统。μ受体又分为μ1与μ2亚型，其中μ1受体主要作用是镇痛、镇静，使心率减慢，μ2受体与呼吸抑制有关，δ受体调控通过调节和拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能。过量的阿片类药物首先直接影响到中枢神经系统的阿片受体功能,此外,过量中毒时还干扰了各种内源性吗啡如内啡肽的功能；降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,从而引起过

8、度镇静和呼吸抑制，其程度与使用阿片类药物的剂量平行。呼吸抑制由浅到深发展,是脑干和延髓呼吸中枢因阿片类过量而直接产生的抑制作用,同时可出现呼吸节律改变或周期性呼吸，严重者可致呼吸衰竭而死亡。4.1.2常用阿片类药物的作用特点阿片类药物大部分在肝内代谢。吗啡的t1/21.7～3h，约有1/3与血浆蛋白结合，清除率为15～23ml/(kg·min)，于24h内经肾脏排出，48h尿中仅有微量；哌替啶的t1/23.2～4.1h，蛋白结合率为64%～82%，清除率为10～17m