阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用

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1、万方数据doi：10．3969／j．issn．1006-9852．2012．02．003生国痉猛匡堂盈志￡hing墼』QH匝塑Q￡￡§也M￡4i￡i盟2Q12，18，(21阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用孙涛傅志俭宋文阁(山东大学附属省立医院疼痛科，济南250021)摘要慢性疼痛严重影响着人类的健康，至今尚无彻底治愈的方法。阿片类药物既往主要用于急性疼痛、癌痛和姑息治疗。近年来，其在慢性非癌性疼痛的治疗备受关注。正确使用阿片类药物是治疗慢性非癌性疼痛的关键。在使用阿片药物前，应该对患者进行正确的诊断与评估，并且掌握好临床适应症。通常在其他的治疗方法无效的情况下才考虑使用阿片类药物，

2、并且要对其治疗过程和疗效进行充分有效的评估。治疗结果应更注重病人的功能恢复，将“病人重返工作岗位，恢复正常生活”作为判定疼痛治疗有效的客观指标。关键词阿片类药物；慢性非癌性疼痛1．慢性疼痛概述慢性疼痛是严重影响经济、社会、健康和保健的主要问题之一，目前已经成为全球性的公共健康问题。来自欧洲的一项涉及46000人的调查称慢性疼痛患者高达20％，疼痛持续的平均时间为7年，部分患者甚至超过20年”】。在澳大利亚，慢性疼痛的患病率男性为17．1％，而女性的患病率为20％[2]。而美国的调查称9％的美国人曾经历过中到重度的慢性非癌性疼痛p】，其中2／3的患者疼痛持续时间超过5年。慢性疼痛不仅会

3、涉及成年人，在老年人和未成年人中也有很高的发生率H51。在美国，每年用于慢性疼痛治疗的费用已经超过860亿美元[6】。慢性非癌性疼痛主要包括脊柱源性疼痛、骨关节炎、缺血性疼痛、内脏痛、神经病理性疼痛和头痛等。有关慢性疼痛定义较多，目前主要的解释是无明确持续存在的病理学变化而迁延超过急性疾病正常病程或者损伤合理愈合时间的一类临床疼痛综合征P】。这类疼痛常常在一定的期间(数月至数年)内反复发作，时轻时重，迁延不愈。其临床表现复杂和多样，常规的疼痛治疗方法或药物往往效果不佳，目前甚至认为这类疼痛很可能无法痊愈。与此同时，病人会出现明显的情绪和心理变化，伴有抑郁、焦虑和躯体化疾病，导致社会适

4、应能力、生活或／和工作能力降低，由此严重影响患者的生活质量【8—0】。而一旦成功控制疼痛，这些不良影响也往往会有效改善。对于慢性非癌痛病人，其治疗目的除了有效控制疼痛外，还应注重患者的功能恢复，帮助患者重返工作，恢复正常生活状态。2．阿片药物阿片类药物是天然或人工合成的复合物，可以产生吗啡样药理学作用。阿片类药物通过与外周和中枢神经系统内的¨、K、盯阿片受体结合，抑制伤害性传人信号的产生和传递而产生镇痛作用。因为多数阿片镇痛药结构上和吗啡有关，因此吗啡被认为是原型。阿片类药物可以和这三个受体的一种或几种结合，产生完全激动、部分激动、激动一拮抗和拮抗等不同作用。目前大多数临床使用的阿片

5、药物主要是¨阿片受体的完全性激动剂，如吗啡、美沙酮、羟考酮、可待因、芬太尼等。丁丙诺啡是部分激动剂，可以同时激活和阻断阿片受体。拮抗剂则是阻断其他药物分子和受体的结合，阻断其他药物的阿片样作用，如纳洛酮和纳曲酮。喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则是混合激动一拮抗剂，对不同阿片受体有不同作用。常见的剂型包括透皮贴剂、缓释片剂、短效片剂、注射剂、经粘膜、鼻腔给药等多种剂型。对于慢性疼痛患者，一般选择缓释制剂或者透皮制剂，尽量避免使用短效即刻释放剂型以及注射用阿片类药物。理想的阿片类药物应该具有起效快、血药浓度稳定、作用持续时间长，口服吸收率高、无活性代谢产物、药物问相互作用少、副作用和不良反应

6、少、花费低等特点111]。阿片类药物早已经被广泛应用于急性疼痛、癌痛和姑息治疗中，但是用于慢性非癌性疼痛治疗，却始终争议不断[12，13]。这是由于长时间使用阿片类药物，往往会出现耐受、依赖、滥用、成瘾等问题。这些问题在癌痛和姑息治疗中则i良容易被医患双方所万方数据空国痉瘟医堂盈壶￡hin￡墨星』Q坠婴型丛￡4也丛!亟丛盟2Q12，18，(21理解和解决，但是对于慢性非癌性疼痛则成为突出的伦理和社会问题【14'15】。另外，和治疗急性疼痛的目的仅仅是控制疼痛相比，慢性非癌性疼痛的治疗则复杂得多，这要涉及患者的心理情绪、疼痛的性质类型、医生的知识结构和临床能力等。尽管争议不断，但阿片类

7、药物由于其良好的镇痛效果，在慢性非癌性疼痛的治疗中越来越被重视，甚至呈现爆发式增长。据报道，超过90％的慢性疼痛患者接受过阿片类药物的治疗”61。在我国，国家药监局和卫生部也先后发布《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》和《麻醉药品临床应用指导原则》等政策法规，用于规范阿片类药物在疼痛，特别是慢性非癌痛方面的治疗。因此如何正确、合理使用阿片类药物，充分发挥其积极有效的镇痛作用，降低其不良反应和副作用则成为临床急需解决的问题。3．阿片治疗慢性非癌性疼痛的原则