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时间:2019-08-23
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1、慢性肾功衰竭尿毒症期护理查房时间:2012年9月14日地点:内分泌科主持人: 护士:基本资料:床号:19床姓名:###性别:男年龄:74岁住院号:###一、诊断:1、慢性肾功衰竭尿毒症期肾性贫血肾性高血压2、慢性胃炎3、低蛋白血症二、病史汇报:1、病员于2012年9月2日8点16分入院。首测:T:36.5℃P:96次/分R:20次/分BP:140/70mmg,神志清楚,贫血貌,结膜苍白,平车推入,查体配合。入院20+天前,患者不明原因出现头晕,活动后明显,休息后稍有缓解,伴恶心、呕吐数次,呕吐胃内容物,在院外自行用药(药名
2、剂量不详),相关检查提示(11/8)血常规:红细胞2.49×10^12/L,血红蛋白72g/L,尿素23.09mmol/L,肌酐998umol/L,钾4.2mmol/L,钠147mmol/L,住我院治疗,经多次透析等治疗病情好转出院。病员患病以来,精神、食欲差,大小便正常,肌力体重无明显变化。2、病员自述有“慢性胃炎”病史3+年,否认糖尿病、心脏病史,否认输血史,不吸烟,不喝酒。3、医嘱处理:一级护理,心电监护,吸氧,低盐低蛋白饮食,予奥美拉唑42.6mgivgttbid抑酸保护胃粘膜,肾康注射液80mlivgttqd改善
3、肾脏代谢,左旋氨氯地平片2.5mgBid控制血压,叶酸5mgTid改善贫血。4、9月2日患者行血液透析治疗,用药后感恶心、呕吐稍有减轻。5、9月4日患者诉头晕明显好转,未诉恶心呕吐,诉乏力有所好转,食欲差,查T:36.4℃.P:82次/分.R:20次/分.BP:130/80mmHg,神清,9:55诉心累于呋塞米20mgiv后自解小便100ml,诉心累缓解。肝功示白蛋白24.0g/L,肾功示尿素氮9.68mmol/L,肌酐653mmol/L,电解质K3.0mmol/L,钙2.16mmol/L,血脂示总胆固醇1.57mmol/
4、L,甘油三脂0.71mmol/L,血常规示血红蛋白56g/L,红细胞1.85×10^9/L,补充诊断:低蛋白血症。6、9月5日患者行血液透析治疗,右股静脉置管处敷料清洁干燥,未见折叠,脱管。7、9月6日贫血貌,结膜苍白,查T:36.3℃.P:86次/分.R:19次/分.BP:128/77mmHg查血常规:血常规示Hb56g/L,RBC1.85×10^9/L,遵医嘱予输血O型红细胞悬液2u纠正贫血。输血过程中,病员未诉畏寒、发热、腰痛、皮疹、心悸、胸闷等不适,输血顺利,无不良反应。8、9月7日患者行血液透析治疗。9、9月8日
5、患者在手术室行左前臂动静脉内瘘术建立长期血液透析血管通路。手术顺利、安返病房。未见岀血及血肿等。9月8日复查尿素9.68mmol/L肌酐653umol/L内生肌酐清除率5ml/min钾3mmol/L,钙1.84mmol/L10、9月10日密切观察内瘘有无震颤。11、9月12日病员内瘘未见震颤。考虑内瘘失败,于心理护理。T:36.2℃.P:86次/分.R:20次/分.BP:129/82mmHg。三、护理诊断:1、营养失调:低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱,水电解质紊乱,贫血等因素有关2、体液过多于肾小球滤过功
6、能降低导致水钠潴留,饮水过多等因素有关3、活动无耐力:与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关4、有感染的危险:与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关5、有皮肤完整性受损的危险:与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关6、有受伤的危险:与肾性血压高有关7、焦虑:与预后差有关四、护理目标:1、病人能保持足够的营养物质的摄入,身体营养状况有所改善2、能遵守饮食计划3、自诉活动耐力增强4、住院期间不发生感染5、能按照诊疗计划配合治疗和护理,对治疗有信心6、术后未发生相关并发症,协助病员促进内瘘成
7、熟五、护理措施:1、一般护理(1)日常护理病室宜安静、舒适、整洁、安全,室内空气清新,必要时净化空气,尽量做到1人1间,避免交叉感染,周边噪音应低于35~40分贝,温度保持在18~22℃,相对湿度为50%~60%,湿度过高,蒸发作用弱,抑制出汗,病人会感到潮湿、气闷,尿排出量增加,加重肾脏负担,湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息,减少活动量,以降低代谢率,从而改善水钠潴留,利于病情恢复。(2)严防上呼吸道感染 由于慢性肾衰病程长,出现营养不良、水肿等,患者极易出现上呼吸道感染,而感
8、染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通,禁止患者去公共场所,避免交叉感染。要求病人预防感冒,适时增减衣物、被褥,避免受凉。(3)口腔护理 由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内,部分由唾液腺排出后,经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜,引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口方法,饭前饭
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