《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》要点解读

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1、急性心力衰竭急诊临床实践指南要点解读2017-12-26更新指南修订背景急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，制定了《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》，发表于《中华急诊医学杂志》２０１７年１２月第２６卷第１２期本文旨在对新指南解读分析,期望能更好的指导急诊医师对ＡＨＦ诊治的临床实践。目录一、AHF初始评估和处理流程二、AHF诊断、分型与分级三、AHF的监测四、AHF的治疗五、AHF患者出院标准一、AHF初始评估和

2、处理流程1．AHF的临床表现推荐意见：➤AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征[IC]。（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。（2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。（3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5mL/（kg•h）]、意识模糊、头晕。需

3、注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。（4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90mmHg持续30min及以上、或平均动脉压＜65mmHg持续30min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。（5）呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞5

4、0mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。2．AHF的初始评估与处置推荐意见：➤从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[IC]。➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院[IC]。➤到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[IC]。➤迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[IC]。对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的

5、支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：➤完善心电图；➤早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；➤若SpO2＜90%，应及时进行氧疗；➤对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；➤早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；➤根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；➤若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。➤尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院。到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予

6、必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。诊治流程二、AHF诊断、分型与分级1．诊断推荐意见：➤仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素[IC]；➤全面评估淤血和（或）低灌注的表现[IC]；➤常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[IA]（有条件者最好行床旁即时检验[POCT]）[IC]；➤常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线

7、检查[IC]；➤尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断[IC]；➤常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情[IC]。AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。2．分型与分级推荐意见：➤AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用［IC］。➤基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施［IC］。根据是否存在淤血和外周组织器官低

8、灌注的临床表现，将AHF快速分为四型，见表1，在上述四型中以暖而湿型最常见。依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低（＜40％）的心衰（HF-REF）和LVEF保留（≥50％）的心衰（HF-PEF）以及EF中间值（40％～49％）的心衰。一般来说，此分型多用于慢