前瞻技术产学合作计画构想申请书

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1、前瞻技術產學合作計畫構想申請書計畫名稱：全程執行期限：自年月日起至年月日申請機構/系所（單位）：合作企業：主持人：日期：目錄一、基本資料二、研究經費規劃（一）總經費（二）學界申請科技部補助款（三）合作企業配合款，包含：１、支付學界研究之經費２、企業本身投入之研究經費３、企業向經濟部申請補助款額度三、研究人力規劃（一）申請機構（計畫主持人、共同主持人）（二）合作企業（參與研究人員）四、計畫內容規劃（一）研究主題及技術之前瞻性說明（二）計畫分工架構（三）進行步驟與分年目標（四）預期成果、對產業之影響及外溢效果（五）規劃關鍵專利（智財）布局五、近五年內執行之研究計畫（一）申請機構（二）合作

2、企業參與政府機構相關計畫六、附件（一）主持人、共同主持人個人資料表（二）合作企業基本資料（含會計師簽證之財務證明）（三）計畫主持人聲明書※不含封面、目錄及附件，總頁數以10頁為限。前瞻技術產學合作計畫構想申請書一、基本資料申請條碼：計畫類別¨前瞻技術產學合作研究型別¨個別型計畫¨整合型計畫計畫歸屬¨自然司¨工程司¨生科司¨人文司¨科教國合司申請機構/系所（單位）本研究計畫主持人姓名職　稱身分證號碼本研究計畫名稱中文英文整合型總計畫名稱整合型總計畫主持人身分證號碼全程執行期限自民國年月日起至民國年月日研究學門（請參考本申請書所附之學門專長分類表填寫）學　門　代　碼名　稱（如為其他類，請

3、自行填寫學門）研究性質¨基礎研究¨導向性基礎研究¨應用研究¨技術發展本年度申請主持科技部各類產學合作計畫（含預核案）共件。（共同主持之計畫不予計入）本件在本年度所申請之產學合作計畫中優先順序（不得重複）為第1。本產學合作計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）¨人體實驗/人體檢體¨人類胚胎/人類胚胎幹細胞¨基因重組實驗/基因轉殖田間實驗/第二級以上感染性生物材料¨動物實驗計畫聯絡人姓名：電話：（公）（宅/手機）通訊地址傳真號碼E-MAIL二、研究經費規劃（一）總經費（二）學界申請科技部補助款（三）合作企業配合款，包含：１、支付學界研究之經費２、企業本身投入之

4、研究經費３、企業向經濟部申請補助款額度三、研究人力規劃（一）申請機構（計畫主持人、共同主持人）１、請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」及「博士後研究」等類別之順序分別填寫。類別姓名服務機構/系所職稱在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍２、如博士後研究人員未定，請先填名額。（二）合作企業（參與研究人員）四、計畫內容規劃（14號字，5頁為限）（一）研究主題及技術之前瞻性說明（二）計畫分工架構（三）進行步驟與分年目標（四）預期成果、對產業之影響及外溢效果五、近五年內執行之研究計畫（一）申請機構（計畫主持人及共同主持人均需填寫本表，並請各計畫主持人分頁填列）計畫主持人(

5、PI)：________________金額單位：新台幣元計畫名稱（本部補助者請註明編號）計畫內擔任之工作起迄年月日（年/月/日~年/月/日）補助或委託機構核定經費（二）合作企業參與政府機構相關計畫計畫名稱（本部補助者請註明編號）起迄年月日（年/月/日~年/月/日）補助或委託機構核定經費六、附件（一）主持人（共同主持人）個人資料表以下各項資料均將收錄於科技部資料庫內，其中有關個人的姓名、服務機關、連絡電話(公)及著作目錄等，將公開於本部網際網路「研究人才」項下，提供外界查詢。至於其他如傳真、E-mail、學歷、經歷、專長等資料，為尊重個人意願，請圈選（同意、不同意）於網際網路上提供外

6、界查詢。（如以往已經表示過意見者，可不必再勾選）。一、基本資料：　　　　　簽名：　　　　　　身分證號碼填表日期：20//中文姓名英文姓名(LastName)(FirstName)(MiddleName)國籍性別□男□女出生日期19____年____月____日聯絡地址□□□□□聯絡電話(公)(宅/手機)傳真號碼E-mail二、主要學歷由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。學校名稱國別主修學門系所學位起訖年月(西元年/月)自/至/自/至/自/至/三、現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。服務機構服務部門／系所職稱起訖年月(

7、西元年/月)現職：自/至/經歷：自/至/自/至/自/至/四、專長請填寫與研究方向有關之學術專長名稱。1.2.3.4.五、著作目錄：（一）請詳列個人申請截止日前五年內(此段期間曾生產或請育嬰假者，得延長至七年內，曾服國民義務役者，得依實際服役時間予以延長，但應檢附相關證明文件)發表之學術性著作，包括：期刊論文、專書及專書論文、研討會論文、技術報告及其他等，並請依各類著作之重要性自行排列先後順序。（二）各類著作請按發表時間先後順序填寫。各項著作請務必依作者姓名