农业生物技术国家型产学合作研究计画申请书

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1、農業生物技術國家型產學合作研究計畫申請書一、基本資料：申請條碼：計畫類別(單選)¨一般型研究計畫¨國家型產學合作研究計畫目標產業別研究型別¨個別型計畫¨整合型計畫申請機構/系所（單位）本研究計畫主持人姓名職　稱身分證號碼本研究計畫名稱中文英文整合型總計畫名稱整合型總計畫主持人身分證號碼全程執行期限自民國年月日起至民國年月日研究學門(請參考本申請書所附之學門專長分類表填寫)學　門　代　碼名　稱(如為其他類，請自行填寫學門)B4011農業生物技術國家型科技計畫研究性質¨純基礎研究¨導向性基礎研究¨應用研究¨技術發展本年度申請主持國科會各類研究計畫(含預核案)共件。(共同

2、主持之計畫不予計入)本件在本年度所申請之計畫中優先順序(不得重複)為第。本研究計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件）¨人體實驗¨基因重組實驗¨動物實驗計畫連絡人姓名：電話：(公)(宅/手機)通訊地址傳真號碼E-MAIL表C001共頁第頁計畫主持人(申請人)簽章：日期：合作企業參與合作意願書(※各合作企業應分別填寫)公司名稱統一編號負責人姓名公司地址()本案聯絡人姓名職稱電話()傳真()E-mail公司基本資料1.公司員工人數：人2.公司研究人力：人3.公司資本額：新台幣萬元4.公司年營業額：新台幣萬元5.公司年研發經費：新台幣萬元6.公司

3、股票上市狀況：□上市□上櫃□公開發行□未公開發行7.公司所屬產業別：8.公司主要營業項目（請分列）：研發人員配置姓名：姓名：姓名：姓名：職稱：職稱：職稱：職稱：主要研發設施1.2.3.4.5.派員共同研究第1年　　　名，第2年　　　名，第3年　　　名□本公司曾參與政府相關研發計畫，計畫名稱及全程執行期限如下：1.2.□本公司未曾參與政府相關研發計畫相關證件資料影本合作企業證件資料所需影本如次（請參閱附件二，並加蓋公司大小章）：1、各合作企業資料及營利事業登記證或公司執照影本（依我國公司法設立登記之證明文件）2、經會計師認證之最近一年損益表及資產負債表。3、營業稅或營

4、利事業所得稅最近一期繳稅證明影本（公司未繳稅者，請附最近一年『營利事業所得稅結算申報書』或新創公司可繳最近一期『營業稅申報書』影本）1.保證所提供、填報各項資料，皆與本公司現況、事實相符。2.保證本研究計畫未曾向其他政府機關(構)申請補助。3.本公司有意願與下列計畫總主持人合作，全程參與本研究計畫，並保證支付本研究計畫合作企業配合經費及先期技術移轉授權金。計畫總主持人姓名職稱申請機關計畫中文名稱英文合作企業配合款第一年:新台幣元第二年:新台幣元第三年:新台幣元全程合計：新台幣元先期技術移轉授權金第一年:新台幣元第二年:新台幣元第三年:新台幣元全程合計：新台幣元負責人

5、簽章公司印鑑表C031共頁第頁合作企業研究現況說明(※各合作企業應分別填寫)一、公司現況：二、詳述公司配置研發人員及設施之情形：三、公司目前之產品價值、技術、管理服務績效等需求：四、最近五年研究發展成果：五、參與本研究計畫之需求性表C032共頁第頁二、申請補助經費：（一）請將本研究計畫申請書之第四項(表C004及表C004A）、第五項(表C005)及（表C005A）、第六項(表C006及表C006A）、第七項(表C007A)、第八項(表C008A)所列費用個別加總後，分別填入「研究人力費」、「耗材、物品及雜項費用」、「研究設備費」、「國外或大陸地區差旅費」及「出席國

6、際學術會議差旅費」欄內。（二）管理費為申請機構配合執行本研究計畫所需之費用，請按「向本會申請補助款」欄之「研究人力費」、「耗材、物品及雜項費用」、「研究設備費」之總和計算，合計須達15%以上（其中「向本會申請補助款」欄之管理費「就地查核機構為9%，非就地查核機構為8%」編列，餘於「合作企業配合款」欄編列）（三）「貴重儀器中心使用額度」係將第九項(表C009)所列使用費用合計數填入。（四）請依各年度申請博士後研究之名額填入下表。（五）本研究計畫總主持人、共同主持人至少須主持一項分項研究計畫（表C010）。（六）合作企業配合款須編列計畫總主持人之研究主持費（每月不逾新台

7、幣二萬元）及共同主持人之研究主持費（每月不逾新台幣一萬元）（表C004A）。（七）「國外或大陸地區差旅費」（表C007A）、「出席國際學術會議差旅費」（表C008A）限本研究計畫內研究人員以合作企業配合款申請。（八）每年合作企業配合款（不含先期技術移轉授權金）之總和應高於當年度計畫總經費25﹪，低於50﹪，並至少為新臺幣一百萬元，且合作企業派員參與之人事費不得編列。（表C002A及表C002A-1）。（九）合作企業在二家以上者，各家合作企業之配合款均不得低於計畫總經費10﹪，且總和應高於當年度計畫總經費25﹪，低於50﹪。（表C002A-1）。（十）各家合作企業