质量管理与持续改进

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1、赤峰市第二医院手术科室医疗质量管理与持续改措施分值50分考核内容分值检查方法要点判定结果一、实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度3分检查手术医师资质管理和手术分级管理、重大手术报告、审批制度的有关资料且资料完整，无违规案例。1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2、手术医师资格运行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。3、有重大手术报告审批管理的制度、流程及明确的报告审批手术目录。考核要点一项不符合扣1分。二、住院患者

2、有适宜的诊疗计划3分1、住院病历按规范要求在24小时内完成，手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策。2、医疗计划应在8小时内完成。上级医师据病情随时调整。3、为每位患者制定的诊疗计划或方案应具体、可行并在病历中做好记录。4、手术方案完善，术前准备充分。5、有手术患者术前准备的相关管理制度，并落实。6、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。一份病历无诊疗计划扣0.5分。考核内容分值检查方法要点判定结果三、持续提高诊断、治疗质量5分1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。2

3、、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊24小时完成。院内急会诊到位时间≤5分内钟。3、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到95%以上。术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法。各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于业绩考核。4、定期开展手术质量评价，进行质量与安全管理培训与教育。1、一份病历不达到考核要点要求扣1分。2、三级查房等制度落实执行一项不符扣

4、1分。3、临床用血管理一项不符合扣1分。四、加强运行病历监控与管理2分1、重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按《赤峰市第二医院运行病例质量评价表》要求检查评分。甲级病历≥90％、无丙级病历。2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，手术及病程记录完整。考核要点一项达不到要求扣0.5分发现一份丙级病历全扣分考核内容分值检查方法要点判定结果五、严格执行大中型手术前讨论制度及患者病情评估3分1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2、有术前讨论制度。（1）患者术前病情评估的重点范围，明确是否需要分次完成手

5、术。（2）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（3）手术风险评估及术前准备。3、有术前讨论明确的时限，术前讨论规范、记录完整，术前讨论质量持续改进成效记录。4、有岗位人员培训记录。考核要点一项达不到要求扣0.5分六、围术期病人的管理措施到位2分⑴术前准备：诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分，与患者签署手术同意书等，手术风险评估、手术查对无误。⑵术中管理：手术安全核查100%。意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等。⑶术后处置：术后观察及时，早期发现并发症并妥善处理，预防措施科学。⑷择期手术患者术前平均住院日≤3天，离

6、体组织100%做病理检查。临床术前主要诊断与病理诊断相符率≥80%。手术前后诊断符合率≥95%。入出院诊断符合率≥95%考核要点一项达不到要求扣0.5分考核内容分值检查方法要点判定结果七、麻醉安全管理2分1、检查麻醉工作程序是否规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理是否及时、正确。2、麻醉复苏是否实施全程观察，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。考核要点一项达不到要求扣0.5分八、在患者术前履行知情同意3分1、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）术前应向患者或近亲属充分说明手

7、术指证、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。4、临床科室手术医师有相关教育与培训。考核要点一项达不到扣0.5分九、手术部位识别标示制度与流程2分1、有手术部位识别标示相关制度与流程。2、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4、患者在送达术

8、前准备或手术室前，要标记手术部位。考核一项不符合要求