等级评审职能部门监管内容

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1、4.2.4.2患者十大安全目标4.18.1.3输血相关管理制度的落实情况，每季度一次1.主管部门对急诊抢救工作进行监管：⑴有监管记录□有□无⑵每季度有分析评价报告□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有改进措施□有□无2.持续改进措施得到落实。□是□否1.职能部门对检诊分诊工作进行监管：⑴有监管记录□有□无⑵每季度有分析评价报告□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有改进措施□有□无2.持续改进措施得到落实。□是□否1.职能部门对急诊留观制度进行监管：⑴有监管记录□有□无⑵每季度有分析评价报告□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有改进措施□有□无2.持续改进措施得到落实。□是□否3.无超过72小时留

2、观病人。□是□否×5有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。□有□无1.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无1.有转诊或转科流程。□有□无2.对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。□有□无3.履行知情同意手续：⑴经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。□是□否⑵获取患者或近亲属的知情同意。□是□否4.有病情和病历等资料交接制度。□是□否5.有保障诊疗连续性的措施。□是□否6.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率≥9

3、0%。□是□否1.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶反馈□有□无⑷改进措施、1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式（至少两种）的随访。3.随访率不断提高。□是□否4.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无1.有保障患者合法权益的相关制度。□有□无2.保障患者合法权益的相关制度得到落实。□有□无3.医务人员尊重患者的知情选择权利。□是□否4.能提供不同的诊疗方案。□是□否5.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：⑴知情同意与选择权□是□否⑵

4、隐私权□是□否⑶身体健康权□是□否⑷申诉权等□是□否1.医务人员向患方充分告知其合法权益。□是□否×22.在病历中体现。□是□否3.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无3.对下列项目履行书面知情同意手续：⑴手术□是□否×2⑵麻醉□是□否×2⑶高危诊疗操作□是□否×2⑷特殊诊疗□是□否×2⑸输血、使用血液制品□是□否×2⑹贵重药品或自费药品、高值耗材□是□否×21.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无1.对员工进行医疗纠纷案例的教育,有：⑴培训

5、计划□有□无⑵培训签到□有□无⑶培训讲义或课件□有□无⑷效果评价□有□无2.职能部门对上述工作进行督查，有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无1.有开具医嘱相关制度与规范。□是□否2.医院医嘱制度中有：⑴对模糊不清医嘱有明确的澄清流程□有□无⑵对有疑问的医嘱有明确的澄清流程□有□无1.职能部门对上述工作进行督导、并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无1.只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程。□是□否3.各科室对本科制度的执行力有监管。□有□无1.职能部门对上述工作进行督导、并

6、有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无1.医嘱制度规范执行。□是□否1.有临床危急值报告制度及流程。□有□无2.接获非书面危急值报告者能够做到：⑴规范、完整、准确地记录如下信息，即：①患者识别信息□是□否②检查（验）结果□是□否③报告者的信息□是□否⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录。□有□无3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置，有相关记录。□有□无4.相关人员知晓上述制度与流程。□是□否×25.相关人员正确执行上述制度与流程。□是□否×21.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督

7、查反馈□有□无⑷改进措施□有□无2.信息系统能够自动识别检验科危机值。□是□否×23.信息系统能够自动提示检验科危急值。□是□否×24.检查（验）室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告。□是□否×25.提示醒目。□是□否1.有手术患者术前准备的相关管理制度。□是□否2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成：⑴各项术前检查:①血常规□是□否②尿常规□是□否③感染性疾病筛查□是□否④凝血功能检查□是□否⑤心肺功能检查□是□否⑥相应的专科检查□是□否⑵病情和风险评估□是□否⑶履行知情同意手续□是□否×21.各科室对本科制度的执行力有监