工程变更方案申请表

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1、工程变更方案申请表承包单位：海南中航天建设有限公司湖南分公司合同号：学宗溪村部公路监理单位：怀化市公路监理有限公司编号：致：监理工程师宋有华因下述理由，特申请增加管涵，请求复批，增加理由及环保方案简述，我标段所承建的村部公路K0-K010、K0+040、K0+080、K0+095-K0+105处增设四处管涵，附件附后。附件（详细增加理由、数量、计算、图纸、单价分析等）承包人（或承包人代表）：符华生2016年元月12日原图名原图号变更名变更图号变更类型变更等级估计变更增减金额及数量：[]审定[]转报专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：签名：年月日[]审定[]转

2、报驻地监理工程师意见：签名：年月日[]审定[]转报总监办意见：签名：年月日设计代表意见：签名：年月日业主（或其代表）意见：签名：年月日注：①图名中应有桩号；②根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定工程变更签证单工程名称学宗溪村部公路变更日期2015.12.20变更原因K0+010处系村民房屋地坪，为便于排水，村民强烈要求在此处修一管涵，管涵规格为Φ20公分，长9米变更内容一、圆管涵安制：9m二、砼垫层：0.5×0.1×9=0.45m³建设单位：监理单位：施工单位：工程变更签证单工程名称学宗溪村部公路变更日期2015.12.16变更原因K0+40处村部公路路堤横过田

3、间，为便于两边田地灌排水，须在此处设一排水管，圆管涵直径为50分，长9米变更内容一、土方开挖：1×0.5×9=4.5m³二、砼垫层：0.5×0.1×9=0.45m³三、圆管涵安制（Φ50）：9m建设单位：监理单位：施工单位：工程变更签证单工程名称学宗溪村部公路变更日期2015.12.23变更原因K0+080处村部公路路堤经过田间，为便于两边田地灌排水，须在此处设一圆管涵，圆管涵直径为20分，长9米变更内容一、砼垫层：0.5×0.1×9=0.45m³二、圆管涵安制（Φ20）：9m建设单位：监理单位：施工单位：工程变更签证单工程名称学宗溪村部公路变更日期2015.12.

4、23变更原因K0+095-K0+105段，为便利于村民食田排水，村民强烈要求在此处安一管涵，管涵规格为30分变更内容一、圆管涵安制：长18m砼垫层：0.5×0.1×9=0.45m³二、砼垫层：0.5×0.1×18=0.9m³建设单位：监理单位：施工单位：工程变更方案申请表承包单位：海南中航天建设有限公司湖南分公司合同号：学宗溪村部公路监理单位：怀化市公路监理有限公司编号：致：监理工程师宋有华因下述理由，特申请变更，请求复批，专更理由及内容见附表，K0+040—K0+095段为水田段，此处软弱虚土较深，特申请挖淤换填并压实。附件（详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分

5、析等）承包人（或承包人代表）：符华生2015年12月27日原图名原图号变更名变更图号变更类型变更等级估计变更增减金额及数量：[]审定[]转报专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：签名：年月日[]审定[]转报驻地监理工程师意见：签名：年月日[]审定[]转报总监办意见：签名：年月日设计代表意见：签名：年月日业主（或其代表）意见：签名：年月日注：①图名中应有桩号；②根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定工程变更签证单工程名称学宗溪村部公路变更日期2015.12.16变更原因K0+040—095段为水田段，此处软弱虚土较深，宜采用挖除淤泥，换土回填并夯实。变更内容一

6、、清除淤泥：1×8×55=440m³二、砂砾石回填：1×8×55=440m³建设单位：监理单位：施工单位：工程变更方案申请表承包单位：海南中航天建设有限公司湖南分公司合同号：学宗溪村部公路监理单位：怀化市公路监理有限公司编号：致：监理工程师宋有华因下述理由，特申请变更，请求复批，专更理由及内容、变更后环保方案简述，我标段所承建的K0+005—K0+040段右侧、K040—060右侧、K0+060—105段右侧、K0+040—060左侧、K0+060—095段左侧的挡墙基础开挖设计深度0.5m，后经现场触探，其承载力均示达不到设计要求，触探资料附后，为保证墙体安全性及

7、牢固性，我标段提出变更申请如下，土下基础由原来的0.5m变更为1.5m，宽度为1.5m，各桩号的变更尺寸附表。附件（详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等）承包人（或承包人代表）：符华生2015年12月28日原图名原图号变更名变更图号变更类型变更等级估计变更增减金额及数量：[]审定[]转报专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：签名：年月日[]审定[]转报驻地监理工程师意见：签名：年月日[]审定[]转报总监办意见：签名：年月日设计代表意见：签名：年月日业主（或其代表）意见：签名：年月日注：①图名中应有桩号；②根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定工程变