毒麻药专用病历

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1、河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专用病历患者姓名:_____________性别:_____________出生年月:_____________病历编号:_____________首发时间:_____________医疗机构名称:XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）

2、有在医师、药事指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。本院受理投诉部门：xxxxx电话：xxxxx二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品三、重要提示：（一）麻醉和精神药

3、品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日就医须知一、首次就诊的患者须持记录有疾病诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍薄、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。二、由他人代办的除携带以上资料外，需另持代办人身份证及复印

4、件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。三、患者及代办人身份证复印件、诊断证明复印件及患者本人授权代办人取药的委托书留存医院。四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历，到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊。五、凡由他人代为办理就诊手续的，须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代办人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊，如代办人更换时，除以上资料外应持有患者本人授权代办人取药的委托书。患者应每3个月复诊或者随诊一次，由代办人领取药品的时限不得超过3个月。六、患者取药时，医

5、师为患者开具处方并填写专用病历，患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药，调剂药师发放药品后保管专用病历。专管药师每日清点汇总当日专用病历后，于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。七、从第二次取药开始，取药人应将患者使用后的空安剖、废贴交回药房。病历首页患者信息患者姓名：___________性别：_____出生年月：_____________婚姻：__________职业：___________民族：___________诊断：________________________诊断时间：_________麻醉药物使用史：____

6、______________药物过敏史：_________身份证号：工作单位：____________________________________________家庭住址：____________________________________________联系电话：____________________________________________代办人信息代办人姓名：___________性别：_________年龄：_________与患者关系：____________________联系电话：______

7、______身份证号：工作单位：____________________________________________家庭住址：____________________________________________注：1.本病历为镇痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。2.医疗机构开具的诊断证明复印粘贴在本病历指定页面。3.患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历指定页面。病历记录___________年月日科别病历记录___________年月日科别病历记录___________

8、年月日科别病历记录___________年月日科别病历记录___________年月日科别病历记录___________年月日科别患者身份证明复印件粘贴处代办人身份证明复印件粘贴处（1）代办人身份证明复印件粘贴处（2）代办人身份证明复印件粘贴处（3）授权委托书委托人：____________性别：___