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时间:2019-08-22
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1、外科护理学 第十四章 颅内压增高病人的护理第一节 颅内压增高 颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液,三者与颅腔容积相适应,使颅内保持一定的压力。成人正常值为70~200mmH2O(0.7~2.OkPa),儿童为50~100mmH2O(0.5~1.0kPa)。成人的颅腔是一个骨性的半封闭的体腔,借枕骨大孔与椎管相通,其容积是固定不变的。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量,使颅内压持续高于200mmH2O(2kPa),并出现头痛、呕吐和视乳头水肿等
2、临床表现时,即称为颅内压增高。 第4页 外科护理学 (一)病因 1.颅腔内容物体积增加 如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒所致的脑水肿;脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水;二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致脑血流量持续增加。 2.颅内占位性病变 如颅内血肿、肿瘤、脓肿等导致颅内压增高。 3.颅腔容量缩小 如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等使颅腔空间缩小。 (二)病理生理 颅内压增高时,首先是脑脊液的一部分被挤入椎管内,同时通过脑脊液分泌减少、吸收增加来代偿。随着颅内压不断上升。脑
3、血流量减少,脑处于严重缺氧状态,此时,一方面通过脑血管扩张,脑血流量增加;另一方面全身周围血管收缩,使血压升高,伴心率减慢,使得心每搏排出量增加,同时呼吸减慢加深,以提高血氧饱和度。当颅内压力升至平均动脉压1/2时。脑血管自身调节失效,脑血流量即迅速下降,严重脑缺氧造成的脑水肿,进一步加重颅内压增高,造成恶性循环。当颅内压升至接近平均动脉压水平时,颅内血流几乎停止,脑细胞活动也随之停止。 当颅内压增高到一定程度时,尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡,使一部分脑组织通过生理性孔隙,从高压区向低压区移位形成脑疝。脑疝是颅内压增高的危急并发症,常见的有
4、小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 (三)临床表现 1.颅内压增高“三主征” 头痛、呕吐和视乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状,由颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激或牵拉引起。常在晨起或夜间时出现,咳嗽、低头、用力时加重,头痛部位常在前额、两颞,也可位于枕后或眶部。呕吐因迷走神经受激惹所致,常在头痛剧烈时出现,呈喷射性,可伴有恶心,与进食无直接关系。视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征,常为双侧性,早期多不影响视力,存在时闻较久者有视力减退,严重者失明。 2.生命体征改变 机体代偿性出现血压升高,尤其是收缩压增高,脉压增大,脉搏慢而有力
5、,呼吸深而慢(两慢一高)。这种典型的生命体征改变称为库欣(Cushing)反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸,最终因呼吸、循环衰竭而死亡。 3.意识障碍 急性颅内压增高时,常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人,表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞,症状时轻时重。 4.其他症状与体征 颅内压增高还可以引起展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张等。 (四)辅助检查 1.腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力,同时取脑脊液作化验。但颅内压增高明显时有促成枕骨大孔疝的危险,应避免进行。
6、2.影像学检查 CT、MRI能显示病变部位、大小和形态,对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。脑血管造影和数字减影血管造影(DSA)主要用于脑血管畸形等疾病。 (五)治疗 病因治疗是最根本的治疗原则,如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染等。对原因不明或一时不能解除病因者,先采取限制液体入量,应用脱水药和糖皮质激素、冬眠低温等治疗,以减轻脑水肿达到降低颅内压的目的。对有脑积水的病人,先穿刺侧脑室作外引流术,暂时控制颅内高压,待病因诊断明确后再手术治疗。 (六)护理措施 1.一般护理床头抬高15°~30°,有利于颅内静脉
7、回流,减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位,便于呼吸道分泌物排出。通过持续或间断吸氧,可以降低PaCO2使脑血管收缩.减少脑血流量,达到降低颅内压的目的。不能进食者,成人每天静脉输液量在1500~2000ml,其中等渗盐水不超过500ml,保持每日尿量不少于600ml,并且应控制输液速度,防止短时间内输入大量液体,加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食,但要限制钠盐摄入量。 加强生活护理,适当保护病人,避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束。以免病人挣扎导致颅内压增高。 2.防止颅内压骤然升高的护理 (1)卧床休息:保持病室安静,清醒病人不要用力坐起或提重物。稳
8、定病人情绪,避免情绪激烈波动,以免血压骤升而增高颅内
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