蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤

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1、蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤顺义区医院神经内科王继存一、概念蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）颅底或脑表面血管破裂，血液直接流进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。颅内动脉瘤（ICA;intracranialcerebralaneurysm）颅内动脉局部的异常扩张。二、颅内动脉瘤分类1.病史:未破裂破裂出血.2.大小分：微小:<2MM小型：2-5mm中型：6-10mm大型：10-25mm巨大：>25mm二、颅内动脉瘤分类3.部位：前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、颈内动脉眼动脉段动

2、脉瘤、椎动脉瘤等4.形态：囊性、梭形和不规则型5.性质：先天性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、细菌性颅内动脉瘤三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；2、感染性动脉瘤；3、外伤性动脉瘤；4、动脉硬化性动脉瘤；5、剥离性动脉瘤。发病因素1、年龄；2、遗传性因素；3、血流动力因素；4、动脉壁的中层缺陷；5、动脉瘤与其他先天性异常并存；6、高血压。四、颅内动脉瘤的破裂1、瘤内动脉压力；2、动脉壁的牵张强度；3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）10%近侧（瘤颈）2%不明24%六

3、、动脉瘤破裂的诱因明确1/3睡眠1/3不明1/3七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂——颅内压升高——瘤壁内外压力梯度下降——出血停止动脉瘤破裂——急性血管痉挛——血块形成——出血停止2周内正常纤溶系统使血块溶解——再出血3周后血块机化——再出血下降七、动脉瘤破裂的病理改变原发性SAH颅内血肿（33.5%~60%）继发性脑血管痉挛脑梗死脑水肿脑积水1/3脑疝八、脑血管痉挛(Vasospasm)定义1969年Gurdjian部分脑血管的可逆性收缩。1977年WilkinsSAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生

4、部分或完全性狭窄。Allcock如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。八、脑血管痉挛（Vasospasm）延迟性缺血性神经功能障碍（Delayedischemicneurologicaldeficit,DIND）因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。影响因素神经因素机械因素生化因素脑血管痉挛(Vasospasm)的防治1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。2、药物治疗钙拮抗剂—尼莫地平。3、3H治疗（triple-Htherapy）排除脑

5、梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。高血压(hypertension)160mmHg-200mmHg高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h血液稀释(hemodilution)4、血管内治疗九、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。2、意识障碍。3、神经功能障碍。4、全身症状和并发症。十、自然史破裂动脉瘤年发病率美国10.5/10万欧洲10.3/10万手术治疗加拿大3.6/10万日本1.6/10万立即死亡7%误诊7%诊断明确86%受到转运、经费、个人意愿影响未能

6、及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。再出血发生率1966年Locksley报告1周内10%第2周12%第3周6.9%第4周8.2%4周后1.8%/周Kassell和Torner统计<24h4.1%>24h1.5%/天下降第14天达19%为早期手术提供依据！十一、SAH的病情分级1968年HuntandHess分级1级无症状，或有轻度头痛和颈项强直。2级中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。4级昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊

7、乱。5级深昏迷，去脑强直，垂危状态。SAHCT分级改良Fisher分级级别CT表现血管痉挛危险性0未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血3%1仅见基底池出血14%2仅见周边脑池或侧裂池出血38%3广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿57%4基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57%SAHCT分级Fisher分级级别CT表现血管痉挛危险性1CT上未发现出血低2CT上发现弥散出血，未形成血肿低3较厚，垂直面厚>1mm或水平面长*宽》5*3mm高4颅内血肿或脑室内积血，但基底池内无或少量弥散出血低十二、年龄、性别和部位分布

8、统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日本40~50岁1：1.6Kassell14国40~60岁1.2：1王忠诚中国40~60岁1：1.2部位分布前交通动脉瘤25%~28%后交通动脉瘤25%大脑中动脉瘤13.4%~19.8%椎—基底动脉系统动脉瘤5%~8%十三、检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。2、CT扫描：是