心肌顿抑和冬眠的临床与防治—对心肌损伤缺血的新认识

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1、心肌顿抑和冬眠的临床与防治—对心肌损伤、缺血的新认识☆心肌顿抑(stunnedmyocardiumSM)由于心肌短暂缺血,引起心肌代谢、结构、功能的损伤,再灌注后需数小时、数天或数周延迟、完全恢复正常。称为缺血后心功能障碍—心肌顿抑。是心肌缺血相对较轻、亚致死性、可逆性损伤状态。心肌冬眠(hibernatingmyocardiumHM)由于冠脉慢性、反复缺血，心肌灌注不足引起长时间的、持久性的心室功能障碍。当血流灌注恢复，或氧需求减少，氧供求重新恢复平衡后，心室功能延迟、部分的完全恢复正常。认为这也是心肌缺血、亚致死性、可逆性损伤的一种状态。重伤心肌(maimedmyocar

2、diumMM)心肌数小时缺血导致心内膜下心肌梗塞,梗死区域残留潜在存活的重伤心肌,延迟再灌注后重伤心肌仍可获救,心功能可延迟不完全恢复,是心肌缺血不完全致死性,不完全可逆性损伤的一种状态。特征:冠脉血流恢复,心肌再灌注,缺血区心功障碍延迟恢复,但不完全。急性心肌梗塞的演变过程心肌缺血预适应(ischemicpreconditioningIPC)心肌反复短暂的缺血发作，使心肌在后继持续性缺血中得到保护，从而延迟了致死性心肌损伤发生的时间，显著减少随后较长时间缺血所引起的代谢障碍（如高能磷酸化合物的耗竭）和心肌梗死的发生与范围,称为“缺血预适应”。是对缺血心肌的一种保护作用,由于

3、该作用的强大和潜在的临床应用价值倍受关注。心肌缺血预适应近年研究IPC对心肌的保护作用具有双相性:早期预适应（earlypreconditioningEPC)或称“经典”预适应（“classic”preconditioning)：心肌缺血后即刻（数分钟）出现;其保护作用持续1-3小时后消失。延迟预适应(delayedpreconditioningDPC):是继发于反复短暂心肌缺血后20-24小时缓慢再度出现,持续72小时以上的晚期预适应（latephaseofpreconditioning)又称心肌预处理的第二窗口(SecondwidowofprotectionSWOP)。顿

4、抑、冬眠、重伤心肌的比较顿抑心肌冬眠心肌重伤心肌缺血时间数分钟数周/数月数小时收缩力减弱减弱减弱坏死心肌无无无再灌注完全不同程度迟、不完全可逆性完全完全不完全恢复过程数天/数周数月/数年数周/数月实验模型肯定不十分肯定不十分肯定心肌顿抑与冬眠机制Braunwald认为是氧离子自由基损害为心肌顿抑及冬眠发生的主要基础。研究发现缺血及再灌注期心肌钙流异常表现为细胞内钙负荷过重。离体缺血大鼠心肌灌注中提高钙浓度，SM恢复延迟；心肌能量代谢障碍，SM区域肌原纤维上肌酸激酶活性降低，ATP浓度不足；神经调节异常。顿抑心肌对交感神经刺激丧失反应。包括对基因调控的失常。心肌顿抑与冬眠机制慢

5、性缺血后心肌可能神经调节失调占主导地位，心脏功能降低，致使缺血心肌对代谢底物的需求量也降低。如此残余血流所提供的营养物质甚至可超过心肌对代谢底物的需求量。所以在缺血的较晚期产生的能量物质可能超过消耗量，使代谢如磷酸肌酸等逐渐恢复。这种主动调节机制可能是代谢产物的积聚起一定作用。心肌顿抑与冬眠的病理急性缺血心肌氧和能量利用障碍，钙稳态异常，氧自由基增多，收缩蛋白结构改变，肌浆网功能障碍，间质胶原蛋白降解，冠脉EC功能失调，炎性介质释放，C-fos、C-myc等基因表达异常等构成SM病理生理过程。长期慢性冠脉缺血，其侧支及残余血维持心肌存活，心肌处于有氧氧化水平，心肌代谢糖利用显

6、著增高，能量储备降低，肌原纤维与肌浆网减少，线粒体增生，嵴脱失，纤维母细胞数目增多。光镜下心肌的病理改变组别心肌细胞空泡细胞间隙ADR组多灶性肌浆溶解大量明显增宽治疗组局灶性心肌纤维破坏少量较ADR组减轻对照组无心肌纤维破坏无正常雄性Wistar大鼠30只，体重250-200克随机分成三组：ARD组腹腔注射2.5mg/kg/次，3次/周X2周；治疗组：同时加用FDP600mg/kg,3次/周X6周，对照组：等量生理盐水给药方法同ARD组。赖平等中华儿科杂志1997；心肌组织病理学分析结果的比较心肌组织的病理分级（秩和检验，例数）组别0级1级2级3级4级ADR组00172治疗组

7、07300对照组73000ADR组与对照组比较P<0.05,治疗组与ADR组比较P<0.05注：0级：无心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；1级：局灶性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成;2级：轻度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；3级：中度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；4级：重度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成。心肌细胞超微结构的改变组别肌丝线粒体ADR组萎缩、变细、凝聚线粒体和肌浆网扩张，或断裂，排列紊乱空泡形成治疗组排列尚整齐线粒体嵴的破坏较ADR组轻，可见少量空泡形成对照组有丰富的肌原纤维，有丰富的线粒体，