初 验 申 请 表 格

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1、初验申请表广州敏城建设工程有限公司二零一二年十一月二十九日道路、排水工程概况（初验申请）工程名称路址起止里程建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期完工日期道路红线总宽度m道路总长m道路横断面形式道路等级□快速路□主干路□次干路□支路提交图纸□竣工图□施工图道路规格材料规格结构形式长（m）宽（m）面积(㎡)1、车行道路面□水泥砼□沥青砼□其他2、人行道面□水泥类□沥柏类□石板类3、路肩4、明沟底宽＜1m————5、路名牌单位：块——6、人行铁护栏————7、车行道隔离栏————8、挡土墙9、边坡10、栏杆□石□混凝土———

2、—11、落水管□铸铁□PVC————12、侧石□预制件□现浇13、平石□预制件□现浇排水1、管径（cm）φ25φ30φ40φ50φ60φ70雨水管长m污水管长m2、管径（cm）φ80φ90φ100φ120φ150≥φ150雨水管长m污水管长m4、排水井马路检查井马路沉砂井平入式进水井侧入式进水井内街检查井出水口（个）雨水井(座)污水井(座)5、渠箱石暗沟渠箱底宽m渠箱底宽m渠箱底宽m长度(m)6、排污明渠排污明渠：1≤底宽＜5m7、排污河道排污河道：底宽≥5m长度(m)长度(m)合同总造价（元）计划初验时间说明：1.明沟底

3、宽大于1米的归入排水工程;2.底宽小于0.6米为小型渠箱，0.6≤底宽＜1m为中型渠箱，底宽大于1米为大型渠箱.是否同意初验：施工（承包）单位自评意见监理单位意见建设单位意见填报人：联系电话：时间：路灯工程概况（初验申请）工程名称夏港街墩头基社区路灯建设工程路址社区街道起止里程东基、西基代建单位广州开发区商业发展集团有限公司设计单位广州市创景市政工程设计有限公司监理单位广州永安建设监理有限公司施工单位广州敏城建设工程有限公司开工日期2012年10月15日竣工日期2012年11月29日提交图纸□竣工图□施工图灯杆特征高度(m

4、)3.2910.5121544数量(基)105179型号规格30W15W线路特征线路规格埋地电线长度(m)路灯特征路灯类型LED灯汞灯钠灯节能灯灯泡总数量(盏)284灯泡名称灯具名称灯具型号灯泡数量(盏)灯泡功率（w）1530100150200250300400单火庭院灯五火大玉兰灯草坪灯栏杆灯悬挑灯中杆灯20m左右高杆灯25m以上隧道灯隧道混光灯壁装式路灯LED灯30W105壁装式路灯LED灯15w1799小计其他设施量10千伏电缆进线m箱式或室内变电站数量（座）310千伏电缆线路m名称1AL.2AL.3AL杆上变压器（

5、台）地址西基2座，东基1座合同总造价（元）482456.52元说明：灯具名称可按照下列名称选择：密封灯具、玻璃罩灯具、隧道灯具、隧道混光灯具、栏杆灯具、升降式灯具、固定式灯具。是否同意初验：施工（承包）单位自评意见监理单位意见建设单位意见（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日计划初验时间：填报人：联系电话：时间：交通设施工程概况（初验申请）工程名称路址起止里程建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期道路横断面形式车行道宽度m道路等级□快速路□主干路□次干路□支路提交图纸□竣工图□施工图交通设施名称材料规格、结构

6、形式数量单位造价（元）1、交通信号灯盏2、交通指示牌块3、交通标志块4、地面标线□热涂□冷涂线型宽度m长度m面积m2黄线白线箭头合同总造价（元）是否同意初验：施工（承包）单位自评意见监理单位意见建设单位意见计划初验时间：填报人：联系电话：时间：桥梁工程概况（初验申请）设施名称设施地址建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期结构形式设计荷载验算荷载提交图纸□竣工图□施工图移交项目桥□钢筋砼桥□钢桁架桥□人行立交桥□石拱桥规格长（m）：宽、高（m）：面积（㎡）：主桥引桥伸缩缝规格：地道地道(含车行下立交)围岩隧道其它设

7、施量涵洞（管）座——块石驳岸——土堤——钢筋砼驳岸——防洪墙□砌体□钢筋砼——合同总造价（元）说明：1、本表适用于城市市区桥梁（水桥、旱桥、立交桥、人行桥、但不包括多孔跨径总长大于100米以上的桥梁）、围岩隧道（不包括穿越江河的隧道）、人行地道（含车行下立交）、驳岸、防洪墙（堤）等结构的统计；2、桥梁面积按投影面积计算；3、桥梁上的其他设施数量分别填写在道路、排水、路灯、交通工程概况表中。是否同意初验：施工（承包）单位自评意见监理单位意见建设单位意见计划初验时间：填报人：联系电话：时间：供水管道工程概况（初验申请）工程名称

8、地址起止里程建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期完工日期材料名称规格单位数量备注管道球墨铸铁管焊接钢管塑料管管网附属设施蝶阀闸阀排气阀排泥阀阀门井消火栓工程总造价（元）是否同意初验：施工（承包）单位评价意见监理单位意见建设单位意见（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日计划初验时间：填报人：联系电