拖 航 检 验 申 请 表

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1、附件二拖航检验申请表中华人民共和国上海海事局：根据《中华人民共和国海上交通安全法》第四章第十六条和《中华人民共和国船舶和海上设施检验条例》第二章第十一条的规定，现申请拖航检验，请予核准。年月日拖船所有人/经营人/代理人　　　　被拖设施所有人/经营人/代理人（签章）（签章）日期：年月日申请表第二面申请人概况拖船的所有人/经营人/代理人：所有人/经营人/代理人名称：法定代表人：　本次拖航任务主要负责人及其联系电话：本次拖航任务所涉及的拖船船名及其国籍（请注明主拖船船名）　　　　　　被拖船的所有人/经营人/代理人：所有人/经营人/代理人名称：法定代表人：本次拖航检验主要负责人

2、及其联系电话：本次被拖设施的名称、国籍：　被拖设施是否载运重型物件：否/是（如选是，请继续往下填写）：重型物件的所有人/经营人/代理人所有人/经营人/代理人名称：法定代表人：本次拖航检验主要负责人及其联系电话：负责重型物件系固，绑扎作业的公司：重型物件的性质/国籍/尺度（请分别予以描述，如重型物多于3件，可附表说明）：1、2、3、拖船及被拖设施的靠泊时间、地点：拟开始拖航检验的时间、地点：其他需要特别说明的事宜：申请表第三面申请人提交的申请材料编号申请材料名称所属单位页数数量123456拖航申请拖航计划拖船证书被拖船证书索具证书阻力计算3122222