ECMO管理策略

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1、ECMO管理ECMO—体外膜肺氧合：对心脏外科，ECMO完善了病人的抢救措施，为原发病的治疗和恢复提供了时间和机会，并一定程度降低术前、术中及术后病人的死亡。一.适应症：【一、心源性休克】A.心脏手术后LCOS：IS（InotropicScore）＞40注释：肾上腺素0.01üg=1分；多巴胺1üg=1分。IS/IE=Do+Dobu+（Epi+Norepi）×100+Primacor×15B.BridgetoCVS/VAD/HTxC.可恢复性心肌病变D.肺栓塞E.AMI合并心源性休克及其他心源性休克【二、呼吸衰竭】A.Fio2：1.0，PaO2小于60mmHgB.二氧化碳潴留，

2、造成血流动力学不稳C.过渡至肺脏移植【三、小儿及新生儿】A.吸入性胎便肺炎症候群B.呼吸窘迫症候群C.先天性横膈膜疝D.新生儿顽固性肺高压【四、其他】A.神经外科手术需要体外循环支持病人B.肺移植手术须体外循环支持C.气道外科D.心血管手术取代传统体外循环E.极低体温（核心体温小于等于30℃）F.药物或毒物中毒一.禁忌症：A.年龄大于80岁B.严重脑损伤C.恶性肿瘤末期病人D.COPD合并ARDSE.有明显不可逆转的疾病或持续进展的退化性全身疾病F.MOFG.不可控制的感染H.不可控制的出血I.呼吸支持超过一周？二.插管：1.部位成人小儿VAECMO股静脉至股动脉或颈静脉至股动

3、脉颈静脉至锁骨下动脉或右房至主动脉VVECMO股静脉至颈静脉或股静脉至股静脉颈静脉至颈静脉1.位置：评价插管位置的方法a.引流量b.灌注流量或阻力c.血气分析d.床边X线e.ECHO/TEEf.成人VVECMO灌注插管位置（经颈内静脉）管尖应在第三或第四肋间，引流管一般在横膈以下（胸片通常看不到），太高容易循环短路，太低可能引流不好。一般与灌注管相距20厘米。2.股动脉远端灌注a.股动脉插管远端压力大于50mmHg，不放置远端灌注管；如果小于50mmHg，则需要放置远端灌注管。b.对PAOD，或使用股静脉进行CVVH时，或观察股动脉较细的病人，常规插股动脉远端灌注管c.常规使用

4、便携式超声装置测股动脉插管侧动脉血流(最好有股动脉远端测压)d.用移动式血流量侦测器测定远端灌注流量3.左心引流管：VAECMO均需要考虑使用左心引流（特别是动脉无波形时，即使有IABP，好处：a.减轻左室前后负荷b.防止左心血栓形成c.尽可能避免左心负压状态d.对左心室引流时主动脉根部“雾状”情况（Echo），需要防止主动脉根部血栓形成：使用药物，增强心脏收缩力；加用IABP；增加肝素使用量等。一.抗凝及凝血系统功能管理1.是ECMO成败的关键a.抗凝不足会引起：栓塞；插管局部或心脏内血栓形成；诱发DICb.过度抗凝：插管处出血；外科部位出血；颅内出血（即使ACT不长！）2.

5、抗凝a.进行ECMO前，使用肝素5000单位（100单位/公斤）再插管b.进行ECMO后，常规不中和肝素（待其消耗和排泄）：肾功能不全的病人，肝素的作用时间会较长，会有一个较长时间的ACT高值期；不中和的主要原因是担心立即形成血凝块；存在活动性出血时，可使用鱼精蛋白。3.肝素用量a.肝素最大剂量：1400单位/小时（成人）或30单位/小时/公斤，超过此剂量可导致ICH！a.另两个标准：30~60单位/小时/公斤或25~100单位/小时/公斤b.如肝素用量达到1400单位/小时（或大于30单位/小时/公斤），而ACT仍低于140秒，则需测定纤维蛋白原：如Fbg正常，可暂观察或补充

6、血浆；如Fbg低，则给血浆。可连续（每天）补充。处理后复查ACT和PTT。1.ACTa.ECMO时标准ACT是160~180秒，正常值90~130秒。b.高危病例人（小儿较多）ACT值必要时维持在140秒左右，但需要密切关注是否有血栓形成。2.其他指标a.APTT：45~80秒（32.1~42.7秒）b.INR：1.5~2.5（0.94~1.14）c.Fbg：2.21~3.81g/Ld.血小板：大于50Ke.TEG:凝血弹性描记，主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成分输血。f.ACT与APTT、INR有时似乎没有任何关系g.如ACT时间短，APTT等其他

7、指标够高，必要时仍需要降低肝素用量。3.INR显著上升：可使用K110mg，静滴1小时，ECMO病人用K1时每次都会形成血栓，所以通常上午用，因为其作用时间为6小时，必要时可以在白天更换ECMO；还可使用血小板、血浆。1.肝素与HIT（HeparinInducedThrombocytopenia）发生率2~6%，对怀疑HIT病人，如可以停用ECMO辅助则停；如不能停ECMO则需要停用肝素（牺牲ECMO）。HIT病人的其他选择？2.低分子肝素及类肝素物质a.低分子肝素：可催化ATⅢ，抑制因子？