保险客户服务与管理案例集

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1、保险客户服务与管理案例集保险客户服务与管理案例集 案例一案情一：拥有意外险的黄女士在前去商场的公交车上突然晕倒在地，当时正值下班高峰期，车厢里人多拥挤，又闷又热。黄女士随即被救护车送到医院，进行诊断。黄女士被送到医院时，心电图正常，血压较低，小便失禁，初步诊断为中暑。通过抢救，黄女士的神志逐步清醒，血压恢复了正常。在申请理赔时，保险公司认为这位不慎中暑的黄女士，并不能算是遭到意外伤害。因此，即使她购买了意外伤害保险，也不能得到赔付。案情二：林先生是某广场大楼保洁员，经常在高空作业。由于他不属于正式员工，没有社会保障。在保险代理人的建议下，林先生为自己投

2、保了意外伤害保险，出于自己工作性质的特殊，林先生还特意投保了附加的“附加意外伤害医疗险”。去年7月，林先生在太阳下工作了一天，早被晒得头晕眼花，同伴看出他神色不对，提醒他可能是中暑了。林先生也自觉支撑不住，正准备收工时突然就从二楼半坠下，造成脊椎骨折，送往医院治疗，经鉴定属于二级伤残。单位与保险公司联系，林某顺利地获得赔偿。请思考：（1）中暑是意外吗？（2）为什么同样是中暑引发的事故，黄女士遭到了拒赔，而林先生顺利地得到赔偿？案例二王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同生效时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂

3、于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡。其受益人向保险公司提出给付保险金的请求，而保险公司则认为复效日应为保险合同的起算日，于是便以合同效力不足两年为由予以拒赔。请问保险公司是否应予赔付？案例三罗某于1998年9月在某保险公司投保了6份终身寿险。2000年9月，罗某因家庭收入锐减，要求退保。保险公司按照《保险法》和合同条款的规定，认为投保两年以上的退保，应退还保单现金价值，于是根据该险种现金价值表确定退保金应为2723元。但是罗某声称自

4、己的保单中无现金价值，签订合同时保险公司及代理人也未解释条款中现金价值的意义，自己对保单现金价值的理解为已交全部保费，因此主张保险公司应退还已交的全部保费7300元，双方由此发生纠纷。罗某不服，在2001年3月将该保险公司告上法庭。请问保险公司是否应予赔付？案例四26岁的宋某以个人抵押商品房贷款方式购买了新悦家园一套商品房，贷款银行为中国建设银行股份有限公司北京昌平支行，贷款金额为人民币31万元。2003年5月28日，宋某与中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司签订保险合同，由太保北京分公司承保个人抵押商品住房保险。2005年7月9日，宋某酒后坐到空

5、调外挂机上，后坠楼死亡。派出所记录中记载：死者宋某，女，26岁，黑龙江省人，其母在厨房做饭亲眼看见其女从17层楼跳下，初步了解可能是因感情破裂导致自杀。2006年8月3日，太保北京分公司、昌平建行、宋某父母签订了三方赔偿协议，该协议载明：保险公司将保险赔款共计87117.22元直接支付给建行，赔偿支付完毕后，视为保险公司完全履行了保险合同所规定的保险义务。但是，宋某父母又将太保北京分公司、昌平建行诉至法院，要求撤销三方协议，由太保北京分公司进行全额赔偿。他们认为，宋某是不慎发生意外从高处坠落身亡，并非自杀，太保北京分公司应赔付贷款余额20余万元。请问此

6、案应如何处理？案例五刘某因胸闷、气喘、面部及双手皮肤硬化，于2003年12月22日在江西省医学院第一附属医院住院医治，被该院确诊为“肺间质疾病、硬皮病”。2004年5月26日，刘某与永新县某保险公司的代理人左某签订了2份康宁终身险保单，保单约定，如刘某身故，由保险公司给付6万元保险金，受益人为李某。在保单签订过程中，刘某对代理人提出“近5年内是否曾住院治疗”的询问未如实告知，而代理人也对刘某表现出明显有异于常人的颜面浮肿、气喘、语声低缓等重症病态不加查询。2005年1月27日，刘某因“肺间质疾病、硬皮病”过世。后受益人李某向保险公司提出索赔，保险公司以

7、刘某未尽如实告知义务为由拒绝理赔，李某遂将其诉之永新县人民法院。请问此案法院应如何判决？案例六2005年8月5日，王慧敏（原告袁军的母亲）从哈尔滨乘坐哈北公司黑A84892号客运汽车前往黑河，途中由于驾驶员操作失误，在哈黑大公路发生交通事故，包括王慧敏在内的8名乘客当场死亡。同年8月16日，在交警部门的主持下，袁军与哈北公司达成调解协议，哈北公司赔偿袁军死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等合计139566元，并已将款项支付给了袁军。袁军后来发现，其母亲当时购买的客车票中含有2%的旅客意外伤害保险费。袁军随后找到中国人寿哈尔滨市动力支公司提出保险赔偿。保

8、险公司告诉袁军此保险款项已支付给哈北公司，故不同意再支付保险赔偿金，同时让袁军去找哈北公司协调