乳腺癌前哨淋巴结活检阳性的处理

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1、部分SLND阳性乳腺癌患者ALND的选择2011-11-22腋淋巴结清除的后遗症上肢水肿神经损伤使功能受障碍感染积液上肢水肿对腋淋巴结清除的重新评价应用钼靶片、B超等普查后发现早期病人增多术后广泛应用辅助化疗腋淋巴结清除的后遗症Isthereabetterway?前哨淋巴结第一个/组接受乳房淋巴回流的淋巴结可以说明区域淋巴结是否有转移前哨淋巴结（－），区域淋巴结亦常阴性适应症SLNB对所有临床腋窝淋巴结阴性的患者都适用。当然，少数临床腋窝淋巴结阳性的患者在细针穿刺病理初筛后同样也适用。ASCO在2005

2、年推出的指南详细的介绍了各种特殊情况下的SLNB的可行性。注射量和部位相对与以前主张肿瘤周围深部注射不同，目前许多学者进行了乳晕旁、皮下、皮内注射的尝试，得到了与深部注射相似的效果以及可以接受的假阴性率。化学染色剂放射性同位素前哨淋巴结染料法SLNBNSABPB-32试验中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG一001最新资料报告中华乳腺病杂志--2009年6月第3卷第3期CBCSG一001(1)中国首次对临床早期乳腺癌患者进行前瞻性、多中心、大样本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入组；

3、(2)联合应用亚甲蓝和核素作为示踪剂标记前哨淋巴结，成功率为99．5%；(3)SLNB技术使得前哨淋巴结阴性的患者避免行ALND(在本研究中77．8％的患者腋窝淋巴结阴性)；(4)前哨淋巴结的阳性率与原发肿瘤大小显著相关，提示对于肿瘤比较小的患者应该首先选择SLNB替代ALND；(5)导管内癌患者的前哨淋巴结阳性率为3．5%，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建应该行SLNB；(6)中位随访26个月的结果表明，对于前哨淋巴结阴性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窝复发率比较低；(7)SLNB可以显著降

4、低术后并发症的发生，提高患者的生活质量。5SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理5.1SLN转移灶类型判定标准（AJCC7th乳腺癌TNM分期）转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞（Isolatedtumorcells,ITC）或宏转移的诊断宏转移：淋巴结内存在一个以上>2mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。微转移：肿瘤病灶最大径>0.2mm但≤2.0mm，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇>200个细胞。ITC：单

5、个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数5SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理5.2SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理SLN阴性：不需进行腋窝处理宏转移：ALND是标准治疗微转移：单个SLN微转移患者接受保乳治疗时，可以不施行ALND；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。ITC：目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND

6、。对于前哨淋巴结活检阳性患者，是否全部需行ALND？腋淋巴结清除的目的腋窝淋巴结分期，提示预后指导术后辅助治疗的指标区域淋巴结的清除2001年至2011年之间我科前哨淋巴结活检部分数据分析cT135cT241cT34平均淋巴结转移数0.371.612.5淋巴结阴性例数25223前哨淋巴结阳性例数871前哨淋巴结即为转移淋巴结例数77对于临床分期T1的患者，其平均转移淋巴结数小于1枚。大部分（87.5%）的患者，其前哨淋巴结活检阳性，最后腋窝清扫病理证实实际转移淋巴结即为前哨淋巴结转移。T2患者，平均转移

7、1.6枚。其中约50%患者最终转移淋巴结为前哨淋巴结。术后放疗指征变化：术后放疗指征变化：ACOSOGZ0011试验是一项对前哨淋巴结活检（SLND）阳性的临床T1~2N0M0期乳腺癌患者，比较进一步接受腋窝淋巴结清扫（ALND）与不做进一步外科处理的随机分组临床试验。中位随访6.3年的结果显示，ALND组（420例）和SLND组（436例）的肿瘤局部区域复发率分别为4.1%和2.8%（P=0.11）。无局部区域复发生存率、无病生存率和OS率均无显著差异。该试验结果提示：对临床上LN阴性、T1~T2病变

8、、前哨淋巴结转移数目<3个以及接受保乳手术和全乳房照射的患者，与单纯前哨淋巴结活检相比，全腋窝淋巴结清扫的并发症增加，但并未降低局部区域复发率，OS也无显著差异。基于这一研究结果，新版指南增加了“对经选择的SLND阳性乳腺癌患者，可能不必行ALND”的建议。美国纽约SloanKettering纪念医院根据SLN与乳腺原发肿瘤特点,包括原发肿瘤大小、组织学类型、核分级、淋巴管侵犯、多灶性或多中心性、ER状态、阳性和阴性SLN数目及SLN病理检