2014年美国缺血性卒中及TIA的二级预防指南

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1、2014年美国卒中二级预防指南2014年4月30日美国心脏协会(AHA)与美国卒中协会(ASA)在Stroke杂志上发表了缺血性卒中及TIA的二级预防指南。同2011版重要的修订2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险。新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。目录所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制心

2、源性栓塞的药物治疗非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议一、所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制5高血压1.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。2.能获得推荐的最佳降压药物尚不确定，现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。血脂异常1.在缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床A

3、SCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级证据）。2.在缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级证据）。糖代谢紊乱TIA或缺血性卒中后，由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。肥胖1.所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类，C级证据）。2.尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥

4、胖患者的益处并不明确（Ⅱb类，C级证据）。缺乏体力活动缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1-3次、每次40min的中-强度有氧运动。营养1.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（Ⅲ类，A级证据，新推荐）。2.对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的（Ⅱa类，C级证据，新推荐）3.对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据，新推荐）睡眠呼吸暂停1.由于缺血

5、性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此应对其进行睡眠呼吸暂停的检测（Ⅱb类，B级证据）。2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级证据）。颅内动脉粥样硬化1.对由颅内大动脉狭窄50-99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证据）2.对于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)导致30天以内发生过卒中或TIA患者，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是

6、合理的（Ⅱb类，B级证据，新推荐）3.对于由颅内大动脉狭窄(50-99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类，C级证据，新推荐）二、心源性栓塞的药物治疗14房颤1.无其他明显病因急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa，C）2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA，Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可用于预防卒中复发。房颤3.非瓣膜性房颤患者选用利伐

7、沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级证据，新推荐）4.对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。若患者合并临床冠状动脉疾病可考虑联合用药（Ⅱb类，C）房颤5.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据，新推荐）6.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据，新推荐）房颤7.对于伴有阵发性或持续性房颤的卒中或TIA患者，推荐应用维生素K拮抗药进行抗凝治疗（目标INR值为2.5

8、，范围2.0-3.0）（I类，A级证据）。8.需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3个月内发生过卒中或TIA、CHADS2评分5-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采