类风湿性关节炎的诊治

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1、类风湿性关节炎的诊治福建中医学院王和鸣中医概述痹《素问.痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”肾痹“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”历节风《金匱要略》：“历节疼，不可屈伸，……诸肢节疼痛，身体尪赢。”白虎历节《济生方》：“其病昼轻夜重，疼痛彻骨，痛如虎嚙，故名白虎也”鹤膝风《医学统旨》：“肘膝肿痛，臂骨行细小，名鹤膝风，以其像鹤膝之形而名之也。”尪《辞源》：“骨骼弯曲症，脛、背、胸弯曲都叫尪”尪痹1981年12月焦树德《尪痹刍议》，将类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等有关节变形的骨病称为尪痹。中医概述类风湿性关节炎

2、（rheumatoidarthritis,RA）是一种以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。1858年英国医生Carrod首先提出了类风湿性关节炎的名称。1896年Still描述了儿童型类风湿性关节炎。1931年Cecil发现了类风湿病人血清与链球菌的凝集价很高。1940年Waaler发现了类风湿因子。1945年Cavelti提出和1961年Stefffen确立了类风湿发病机理的自身变态反应理论。现代医学概念现代医学概念1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性

3、关节炎，前者主要指类风湿性关节炎，后者主要指强直性脊柱炎。病因病机1正气虚：多因起居不慎，房劳过度，素体虚弱，劳逸失宜，或产后、病后引起。2外邪侵袭：风、寒、湿侵入人体。3瘀：瘀血或痰瘀。现代医学认为与以下因素有关：1、感染：⑴奇异变形杆菌和结核分枝杆菌；⑵EB病毒2、过敏：1933年Klinge和1940年Rich先后提出，因本病的病理改变和血清病以及用异性蛋白在实验动物中所诱发的过敏状态相似。病因病机3、内分泌失调多发生于更年期女性怀孕期间症状减轻皮质类固醇能抑制本病活动，减轻症状。4、家族遗传郭巨灵从632

4、例病人中发现14.6%有家族史。5、免疫病理作为IgG抗体的类风湿因子的发现，引起免疫病理大量研究。病理（一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、关节软骨面的改变：复以血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏病理（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。（三）皮下结节：约20%病人可发生。（四）血管炎：多见于RF阳性病人。（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。炎性肉芽组织血管翳侵入骨组织1、早期的全身表现：低热、倦怠、乏力、肌肉酸痛

5、、纳呆、消瘦、贫血。2、常见的局部症状：关节疼痛、肿胀、功能障碍、晨僵等。3、常见的体征：受累关节红、肿、热、痛等炎症表现，呈对称性、多发性，手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累；典型畸形为腕尺偏畸形，逐步呈外翻畸形。临床表现4、实验室检查：血沉加快，C反应蛋白增加，类风湿因子阳性。5、Ｘ线表现：早期见周围软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位置。（一）诊断标准：1987年ＡＲＡ修订标准①晨僵至少1h（≥6周）；②3个或3个以上关节肿（≥6周）

6、；③腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）；⑤皮下结节；⑥手X线变化；⑦RF阳性（滴定度1：32）。具备以上七项中四项或四项以上者，诊断为类风湿性关节炎。诊断要点（二）活动度分级标准:根据美国风湿病学会（ARA）制定的类风湿性关节炎活动度分级标准（见表1）。表1类风湿性关节炎活动度分级（三）关节功能分级标准（1）I级：日常活动不受限。（2）II级：有中等程度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。（3）III级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。（4）IV级

7、：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。（四）临床缓解ＡＲＡ标准:在连续2个月内，符合下列标准中的5项或5项以上者：①晨僵时间小于15min；②无乏力感；③无关节疼痛；④无关节触痛或活动时无关节痛；⑤无关节软组织或腱鞘肿胀；⑥血沉（魏氏法）少于30mm/h（女）或20mm/h（男）。鉴别诊断类风湿关节炎发病较隐匿，缺乏特异症状和体征，一些急性起病者，往往表现形式多样，因此，早期诊断比较困难，需与许多疾病相鉴别。1、风湿性关节炎:本病多见于青少年，一般起病较急剧，关节红、肿、热、痛明显，多侵犯大关节，游走性也较显

8、著，通常1～6周内自然消肿。偶见迁延性风湿性关节炎有轻度骨质疏松，但无骨质破坏，无晨僵和肌萎缩，应用抗生素和抗风湿的治疗效果满意。2、强直性脊柱炎:是一种独立的疾病，不是类风湿性关节炎的特殊类型。两者的鉴别点见表2。表2类风湿性关节炎与强直性脊柱炎鉴别要点3、骨关节炎:本病又称增生性或肥大性关节炎，属于退性关节病，非炎性，多发生于中年以后，主要表现在膝、髋、踝、脊柱等经常