客户信息收集表(原版)

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1、客户信息收集表尊敬的先生/女士：感谢您对我公司的信任和支持，我们将竭力为您设计一款适合您的专业保险保障计划，为了使保险计划更全面，请您协助填写以下基本信息（此表仅用于业务员收集客户信息，不作为投保资料使用）。投保人信息客户姓名性别国籍身高厘米体重公斤户籍身份证件证件号码出生日期学历婚姻状况家庭地址邮政编码工作单位职务职业代码职业首选回访电话联系地址电子邮件@投保人是被保险人的：□本人□配偶□子女□父母□其他被保险人信息（被保险人为投保人本人则不需填写）客户姓名性别国籍身高厘米体重公斤户籍身份证件证件号码出生日期学历

2、婚姻状况家庭地址邮政编码工作单位职务职业代码职业首选回访电话联系地址电子邮件投保事项险种名称基本保险金额保险期间交费年期期交保费主险附加险基本□可选□一年期主险/一年期附加险自动申请续保：□是□否续期保险费超过宽限期是否选择自动垫交：□是□否被保险人是否享有社会医疗保险和公费医疗保障：□有□没有（此处所称的社会医疗保险指目前国内城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗。）鸿利选择方式：□累计生息□抵交保险费□购买交清增额养老金领取方式：□年领□月领受益人身故保险金受益人信息受益人受益人受益人与

3、被保险人关系姓名性别收益比例收益顺序证件类型证件号码出生日期转账授权账户所有人是□投保人□被保险人姓名：开户银行：账号：询问事项健康告知（□有健康告知□无健康告知）投保人被保人吸烟年每天支吸烟年每天支喝酒年种类每天两喝酒年种类每天两年收入：年收入：是否有驾照：驾照类型：是否有驾照：驾照类型：2岁以下未成年人出生时体重：是否既往病史？如是请告知：说明对象疾病名称是否住院检查/治疗诊疗医院目前状况其他健康告知业务员信息销售渠道□普通销售□共同展业业务员姓名业务员代码业务员电话电子投标书条形码