青岛市城市生活垃圾经营清扫收集运输服务许可申请表

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1、青岛市城市生活垃圾经营性清扫收集运输服务许可申请表申请类别：清扫级收集级运输级企业名称：填表日期：年月日12填表说明一、本表用于从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务许可申请。二、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、企业应如实逐步填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。五、表中带□位置用√选择填写。六、附表填写：如申请从事城市生活垃圾经营性清扫服务许可，填写附表一；如申请从事城市生活垃圾经营性收集服务许可，填写附表二和附表三；如申请从事城市生活垃圾经营性运输服务许可，填写附表四。七、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4（210×29

2、7mm）型纸。12企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《青岛市城市生活垃圾经营性清扫收集运输服务许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受环境卫生行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。（公章）企业法定代表人：（签名）年月日12一、企业基本情况企业名称企业注册地址企业详细地址省地区（市）县（区、市）街（路、乡、镇）号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间年月日联系电话传真法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人

3、职务职称企业从业人员状况从业人员年末人数人从业人员年平均人数人中专以上学历人；管理人员人；聘用退休技术人员人有专业技术职称人员人，其中工程系列人——中级职称人，其中工程系列中级职称人——高级职称人，其中工程系列高级职称人企业财务生产经营状况设备注册资本万元实收资本万元资产总额万元国有资本万元--—固定资产万元法人资本万元--—流动资产万元个人资本万元负债总额万元港澳台商资本万元净资产万元外商资本万元企业总收入万元固定资产折旧额万元利润总额万元劳动者报酬万元--—所得税万元生产税净额万元--—净利润万元营业利润万元服务人口万人上年度垃圾收集（运输、处理）量万吨机械清扫能力占总清扫能力%5吨以上清

4、扫车（机吸车）总数辆冲洗车总数辆洒水车总数辆载重5吨以上专用垃圾运输车总数辆5吨以上专用垃圾运输车总重量吨活垃圾转运站间数量个生活垃圾收集点数量个注：1、企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2、企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。12二、企业技术负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。12三、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/

5、院校专业注：１、本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；２、本名单可复制另页。12四、持证上岗人员名单序号姓名身份证号码专业级别证书编号注：本表可复制加页。12五、行政主管部门审批意见申请单位本企业申请□清扫级；□收集级；□运输级企业经营许可市（区）环境卫生行业主管部门现场核查意见经审查申报材料及现场核查，该企业申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准（试行）》和相应的许可标准要求。经办人（签字）：年月日市（区）环境卫生行政主管部门审核意见该企业符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫

6、收集运输企业服务许可标准（试行）》和相应的许可标准要求。负责人（签字）：（公章）年月日市环境卫生行政主管部门批准意见该企业符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准（试行）》和相应的许可标准要求，予以批准。负责人（签字）：（公章）年月日12机械清扫（洒水）车辆登记表（附表一）申报单位(公章)序号类型、型号车牌号载重量（吨）12生活垃圾收集容器登记表（附表二）申报单位(公章)序号设置地点数量收集容器种类容量备注12生活垃圾收集转运站（间）登记表（附表三）申报单位(公章)序号名称所在地址生活垃圾日转运量管理人员数量备注12生活垃圾运输车辆

7、登记表（附表四）申报单位(公章)序号类型、型号车牌号载重量（吨）12