截瘫性神经原性膀胱的表现和处理

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1、截瘫性神经原性膀胱的表现和处理华中科技大学同济医学院附属同济医院陈忠1脊髓损伤的流行病学世界各国SCI发病率基本相同30～40例/百万人口/年发病率：美国：新发32例/百万人口/年全国每年新发1万人我国：新发５万人患病率：美国：906例/百万人口全国约30万我国：　？患病率与早期救治水平和后期死亡率有关2刘满合.唐山地震25年截瘫病人死亡原因调查与分析.伤残医学杂志.2001,9(4),50-51刘满合总结唐山地震25年后截瘫病人死亡原因，在其统计的79例患者中，均为唐山大地震造成的脊髓损伤患者，震后生存10年～25年，死亡时最大年龄8

2、3岁，最小年龄42岁，平均死亡年龄61.6岁。其中死于明显肾功能不全者39例，占49.37％（其中死于震后15年者6例），其余死亡原因有褥疮、泌尿系感染、心血管疾病、自杀、癌症等。尿毒症是我国SCI病人后期死亡的第一原因3膀胱神经生理（一）下丘脑阴部感觉运动中枢桥脑边缘系统逼尿肌中枢交感神经中枢骶髓阴部神经盆神经腹下神经膀胱4膀胱神经生理（二）脊髓腰髓交感神经链肠系膜下神经节腹下神经膀胱盆神经外括约肌阴部神经盆腔神经丛骶髓(－)(－)(+)5脊髓横断性损伤早期严重脊髓损伤，脊髓损伤部位的上下出现振荡性损害，受损脊髓的兴奋性降低，病变以下感

3、觉及各种反射消失，出现弛缓性瘫痪，进入无反应状态，这一时期称为脊髓休克期。6脊髓休克期尿动力学改变高顺应性膀胱尿道压力多呈低平曲线同步尿道外括约肌肌电图在膀胱排空或充盈期间均无肌电活动P-Q图呈低压低流曲线7胸5以上脊髓损害膀胱副交感神经小动脉收缩血压升高交感神经皮肤阴部神经交感神经心跳慢脉压升高出汗潮红颈动脉窦压力感受器高血压高血压动脉弓损伤平面8植物神经反射亢进膀胱发生反射性收缩，压力升高骶髓胸5以下所有的交感神经元兴奋小动脉收缩上行性神经通路恶性高血压压力感受器脑干血管运动中枢兴奋第十对脑神经第九、第十对脑神经心率变慢、出汗、皮肤潮

4、红、鼻阻9胸5以上脊髓损害尿流动力学表现膀胱测压：顺应性下降；逼尿肌反射亢进，膀胱压力升高而不能持久尿道测压：膀胱颈（交感神经兴奋）和尿道膜部压力均升高压力-EMG同步检查：呈协同失调表现影像尿动力学：逼尿肌反射性收缩，膀胱颈关闭，EMG活性增加，尿流率低10胸中段脊髓损伤小动脉损伤平面交感神经小动脉（轻度血压升高）T5T6s11胸腰段脊髓损伤T10~L2交感神经阴部神经S副交感神经12胸腰段脊髓损伤的尿流动力学改变膀胱测压：顺应性下降；逼尿肌反射亢进，膀胱压力升高而不能持久尿道测压：膀胱颈及近端尿道压低于正常，膜部尿道压正常或低于正常压

5、力-EMG同步检查：协同失调影像尿动力学：逼尿肌收缩时，造影剂进入膀胱颈及近端尿道而在膜部尿道处受阻。13骶髓或马尾神经丛损伤交感神经反射消失交感神经阴部神经副交感神经14骶髓或马尾神经丛损伤的尿流动力学改变膀胱测压：逼尿肌无反射，低压高顺应性膀胱尿道测压：膀胱颈及近端尿道压正常或增高，尿道膜部压力低于正常影像尿动力学：逼尿肌无反射，造影剂于膀胱颈部受阻，尿道内无造影剂，EMG活性消失骶诱发试验：阴性15截瘫性神经原膀胱的治疗恢复膀胱的正常容量增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱－输尿管返流，保护上泌尿道减少尿失禁不用导尿管恢复

6、膀胱的可控制性排尿减少和避免泌尿系感染和结石等并发症16膀胱尿道功能评价膀胱尿道功能障碍主要部位：逼尿肌尿道内括约肌尿道外括约肌17膀胱按压排尿适应征：只用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约肌机制功能不全禁忌症：括约肌反射亢进和逼尿肌-括约肌协调失调；膀胱-输尿管返流、男性附件返流、各种疝和痔、有症状的尿路感染以及尿道异常等18扳机点排尿适应征：只能用于有膀胱逼尿肌自主反射的骶髓排尿中枢以上部位脊髓损伤的患者Menon等认为，必须符合下列条件者才能进行这种训练：①患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；②尿液镜检≤10WBC/

7、HP；③无发热；④无持续菌尿出现。禁忌症：膀胱输尿管返流、结石病及肾功能不全19辅助导尿器具治疗留置导尿及膀胱训练间歇性导尿(ICP)20非手术治疗药物治疗抗胆碱能药物、选择性α受体阻滞剂经尿道留置支架外括约肌成形术圆柱形线网筛状支架、镍钛记忆合金支架等21痉挛性膀胱的去神经治疗药物注射破坏法Ａ型肉毒素、辣椒辣素去神经术膀胱扩张术、膀胱壁肌肉切开术和盆神经破坏、切断术，骶神经（根）切断术及脊髓圆锥切除术22膀胱扩大术和膀胱替代成形术适应征：骶髓以上部位损伤，导致高张力性和低顺应性小容量膀胱。23ManyThanks！24