3肾脏超声导向的AKI早期诊断

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1、肾脏超声导向的AKI早期诊断刘宁南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科内容提要重症超声临床应用AKI的早期诊断肾脏超声方法与诊断肾脏超声指导AKI诊断心脏超声：监测到治疗心脏功能评估容量状态评估液体反应性评估、动态监测、休克复苏肺部超声：诊断到治疗ARDS诊断与鉴别肺复张效果评估超声引导下血管穿刺：定位到引导导管定位血管定位穿刺针及导丝定位AKI中性粒细胞浸润单核细胞聚集细胞凋亡ROS：氧化应激病原菌破坏血脑屏障、损伤内皮炎性介质释放神经内分泌：P物质、促黑素淋巴引流和肠粘膜屏障影响细菌和炎性介质移行产生急性期蛋白肾脏灌注重分布对炎性介质易感ROS

2、：氧化应激低容量心肌细胞损伤NOCritCareMed2007;35器官灌注：超声从实验到临床肾脏超声：从肾脏灌注到AKI诊断KIDIGO诊断标准分期血肌酐尿量1期升高至基础值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/L)<0.5ml·kg-1·h-1，，>6h2期升高至基础值的2~2.9倍<0.5ml·kg-1·h-1，，>12h3期升高至基础值的3倍或增加到4mg/dl(≥353.6µmol/L)或开始RRT或<18岁的患者eGFR降至35ml.min.1.73m-2<0.3ml·kg-1·h-1，，>24h或无尿>24

3、hRiskInjuryFailureLossESKDIncreasedcreatinine×1.5orGFRdecrease>25%EndStageKidneyDisease(>3months)GFR尿量UO<0.3ml/kg/h×24hrorAnuria×12hrsUO<0.5ml/kg/h×12hrUO<0.5ml/kg/h×6hrIncreasedcreatinine×2orGFRdecrease>50%Increasecreatinine×3orGFRdecrease>75%PersistentARF**=completelossofki

4、dneyfunction>4weeksADQI推荐RIFLE分级AKIN诊断标准AKI的诊断肌酐（sCr）的局限性与肾功能呈非线性关系年龄、肝功能、容量、营养GFR下降达60-80%（125→25ml/min），血清肌酐上升AnnInternMed.1999;130:461-470.男性女性尿量（UO）的局限性正常肾脏：少尿是一种生理反应少尿可能提示着一种病理反应AKI：容量调节能力下降，可不表现为少尿GFR明显降低才表现出少尿生物标记物理想的AKI诊断CHEST2012;141(6):1584–1594生物标记物传统检测开始RRT理想AKI诊断

5、请帮我减负！肾脏预防和保护！AKI的治疗时机2012年KIDIGO指南强调：KIDIGO-AKI诊断顺序Pre-AKI（暂时性）肾脏灌注不足3d内恢复梗阻输尿管或肾盂结石、积水持续性AKI3d仍未恢复肾脏血流与阻力？肾脏超声肾脏超声诊断方法B型超声多普勒超声（Doppler）能量多普勒超声（PDU）彩色多普勒血流成像（CDFI）超声造影（CEU）CurrDrugTargets.2009December;10(12):1184–1189.B型超声正常肾脏超声急性肾损伤慢性肾脏病糖尿病肾病排除梗阻Pulsatilityindex（PI）=（Vs-Vd

6、）/Vm（0.6～1）Resistiveindex：RI=（Vs-Vd）/Vs（N≤0.70）http://www.ucdmc.ucdavis.edu/vascular/images/body/renal.jpg彩色多普勒血流成像（CDFI）监测肾脏段与叶的血流弓形动脉与叶间动脉PI与RI相关性好，r=0.92PI的变异率大于RI：9-22%vs4-7%IntensiveCareMed(2012)38:1751–1760PI和RI反映肾脏血流和肾血管阻力组织灌注↓交感神经兴奋内皮素释放肾素系统激活内脏、肾脏血管收缩维持肾小球动脉血压入球动脉舒张，

7、阻力↓出球动脉收缩，阻力↑肾血管阻力（RVR）↑肾脏血流↓休克、sepsis、创伤CO↓RI=0.55RI=0.83RI监测肾脏血流无失血性休克失血性休克Radiology2011:；260:112–118多发伤的超声规范化流程：focusassessmentsonographyfortrauma(FAST)肾皮质血流正常肾皮质血流减少RI测量步骤IntensiveCareMed(2012)38:1751–1760腹部超声（探头）B超，侧腹部，肾脏长轴彩色多普勒确定肾脏血管采样门：定位弓形动脉或叶间动脉脉冲多普勒设置：最小采样窗：2-5mm；重复

8、频率最低；增益最大3-5个重复脉冲波形测量最大和最小流速计算RI算RI平均值测量对侧肾脏技术要求高彩色多普勒血流成像技术要求能量多普勒（