慢性稳定性心绞痛临床路径(门诊+住院)

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1、慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径南昌大学第二附属医院心内科李萍发病机制适用对象、诊断纳入标准治疗方案的选择门诊期间检查项目双向转诊流程小结主要内容冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉固定狭窄冠脉痉挛供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛一、病因及发病机制：二、适用对象及诊断依据适用对象第一诊断为冠心病、慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）诊断依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年欧洲心脏病学会相关指南1、诊断要点（1）临床特点由运动或其

2、他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可迅速缓解（2）心电图变化胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复诊断要点（3）实验室检查心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高（4）临床症状稳定在1个月以上心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素无显著变化2、鉴别诊断排外其他原因所致胸痛，如：胃肠道疾病、心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等三、进入路径标准1.第一诊断必须符合慢性稳定性心绞痛（ICD-10疾病编码：I20.806）2.除外消化性溃疡、心肌梗死、主动脉夹层、急性

3、肺栓塞等疾病进入路径标准3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径4.适用于稳定性冠心病患者，不适用于高危不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者四、治疗方案的选择及依据1.危险度分层根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及（或）冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。临床评估病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息典型的心绞痛症状是预后评估的主要因素，与冠状动脉病变的程度相关伴外周血管疾病和(或)心力衰竭常提示预后不良心电图有陈旧性心肌梗死、完左、左室肥厚、高度AVB、心房颤动

4、和(或)分支阻滞者心血管事件危险性增高负荷试验运动心电图早期出现阳性反应(ST段压低>lmv)预示危险性较高，按预定方案完成者多为低危患者。超声负荷试验的阴性预测价值较高；静息时室壁运动异常、运动时室壁运动障碍进一步加重者多为高危左心室功能是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因素，左心室功能减退者5年存活率显著低于左心室功能正常者冠状动脉造影目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与患者预后直接相关为有创技术，应掌握适应症误区一：过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛患者进行运动负荷试验误区二：过度应用多层CT和电子束CT的倾向误区三：对可疑

5、心绞痛患者不做任何无创检查即行冠状动脉造影，以致阳性率不到50%2.生活方式干预改善不良生活方式，规避危险因素。戒烟和避免被动吸烟运动：每日运动30分钟，每周不少于5天控制血压：BP＜130/80mmHg调脂治疗：LDL-C＜2.0mmol/L治疗糖尿病：HbA1c≤6.5%纠正代谢综合征肥胖或超重者：减轻体重3.药物治疗目的：①预防心肌梗死和猝死，改善生存②减轻症状和缺血发作，改善生活质量①显著改善心绞痛患者预后的药物②抗心肌缺血药物显著改善心绞痛患者预后的药物①阿司匹林②氯吡格雷③他汀类药物④β-受体阻滞剂⑤血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）改善预后的药物—阿司匹林通

6、过抑制环氧化酶和血栓烷(TxA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物．有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75m/d，1次口服。改善预后的药物—氯吡格雷改善预后的药物阿司匹林、氯吡格雷：氯吡格雷减少心血

7、管病事件的效益并不优于阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合使用的效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次／分钟为宜常用种类：美托洛尔或比索洛尔。改善预后的药物—阻滞剂是冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。所有冠心病患者均应服用，使IDL-c水平降至2.60mmoL/L(100mg/d1)以下(I类适应证，证据水平A)；极高危患者(如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者)应强化他汀类调脂治