三明市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表

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1、参保人员长期驻外或异地安置登记申报表登记事项首次申请登记（）变更登记（）取消登记（）姓名性别年龄联系电话工作单位工作状态在职（）退休（）社会保障号码卡号G异地居住地址个人申请申请登记或变更（）取消登记（）1、异地工作（外派）1年以上（）；2、退休回原籍（）；3、退休投靠子女（）；其他原因：原因：代理人签名：申请人签名：代理人身份证号码：年月日医疗机构名称（1-3家）零售药店名称用人单位（或社区）审核意见盖章年月日参保地医保经办机构确认意见盖章年月日说明：1、申请对象：参保人员退休回原籍长期居住或驻外地工作1年以上的在职人员；2、申请时间：每年12月

2、和次年1月；办理时应提供申请人及代理人身份证复印件各1份，长驻外地的在职人员应另提供异地居住或工作1年以上证明材料；3、年度内本地区选择的医疗机构或药店如发生变动应及时办理变更登记，跨地区不办理变更；医疗费结算办法及所需表格可登入永安劳动保障网查询下载，网址：http://www.yaldbz.gov.cn；4、本表格一式二份，参保单位（或个人）、医保经办机构各执一份。