鲁卫医函〔2015〕18号(附件1-2)

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1、附件1医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称：技术名称：评估日期：一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它：　　　　　医院等级单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话医疗机构医务科联系人手机号办公电话电子邮箱传真该技术项目负责人手机号办公电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张人员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级

2、职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间2.技术项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作2.本技术项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3.主要工作人员简况（可根据实际增加表格

3、）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作2.本技术项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等）①名称；平方米。②名称；平方米。③名称；平方米。④名称；平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备

4、应有设备相关核准登记的诊疗项目技术开展情况技术名称该技术开展时间工作量（例/年）手术成功率（％）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症医学科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出

5、生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数医学影像科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室①名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室②名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１—３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限

6、参与本项目例数五、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3.禁忌证4.不良反应5.技术路线6.质量控制措施7.疗效判定标准和评估方法8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）9.完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）10.近3年相关业务是否有不良记录六、本机构医学伦理委员会意见负责人：年月日七、医疗机构自我评估意见按照国家及我省关于医疗技术临床应用管理的有关要求，本医疗机构对照相关医疗技术临床应用管理规范进行了评估，符合所规定的条件，具备临床应用能力。技术项目负责人（签字）：

7、__________医疗机构法定代表人（签字）：__________医疗机构（公章）：注：本报告一式两份，《医疗机构执业许可证》核发卫生计生行政部门留存一份，医疗机构存档一份。附件2山东省医疗技术临床应用备案表基本信息机构名称类别/等级　联系人　联系电话　备案技术目录技术类别序号技术名称是否通过国家或省级卫生计生行政部门组织的技术审核限制临床应用医疗技术备案技术目录第二类医疗技术医疗机构主要负责人：（签字）医疗机构名称：（公章）时间：年月日