《三级综合医院评审标准》实施细则[1]

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1、海南省《三级综合医院评审标准》实施细则（2011年版）海南医院评鉴暨医疗质量监管中心-117-说明一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列

2、出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。-117-目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求4二、医院内部管理机制科学规范………………………………………………………5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务……………………6四、应急管理………………………………………………………………………………8五、临床医学教育…………………………………………………………………………10六、科研及其成果…………………………………………………………………………10第二章医院服务一、预约诊疗服务…

3、………………………………………………………………………11二、门诊流程管理…………………………………………………………………………12三、急诊绿色通道管理…………………………………………………………………13四、住院、转诊、转科服务流程管理…………………………………………………14五、基本医疗保障服务管理………………………………………………………………15六、患者的合法权益………………………………………………………………………15七、投诉管理………………………………………………………………………………17八、就诊环境管理……………………………………………

4、…………………………18第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份……………………………………………………19二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤…………………………20三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误………………21四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求…………………………………21五、特殊药物的管理，提高用药安全……………………………………………………22六、临床“危急值”报告制度………………………………………………………………22七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生……………………………

5、…………23八、防范与减少患者压疮发生……………………………………………………………23九、妥善处理医疗安全（不良）事件……………………………………………………24十、患者参与医疗安全……………………………………………………………………24第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织……………………………………………………………………25二、医疗质量管理与持续改进……………………………………………………………27三、医疗技术管理…………………………………………………………………………29四、临床路径和单病种质量管理与持续改进……………………………

6、………………31五、住院诊疗管理与持续改进……………………………………………………………32六、手术治疗管理与持续改进……………………………………………………………34七、麻醉管理与持续改进…………………………………………………………………38八、重症医学管理与持续改进……………………………………………………………41九、感染性疾病管理与持续改进…………………………………………………………43-117-十、中医管理与持续改进………………………………………………………………45十一、康复治疗管理与持续改进…………………………………………………………46十二

7、、疼痛治疗管理与持续改进…………………………………………………………47十三、精神科疾病的管理与持续改进……………………………………………………47十四、药事和药物使用管理与持续改进…………………………………………………48十五、临床检验管理与持续改进…………………………………………………………52十六、病理管理与持续改进………………………………………………………………54十七、医学影像管理与持续改进…………………………………………………………60十八、输血管理与持续改进………………………………………………………………62十九、医院感染管理与持续改进……

8、……………………………………………………65二十、介入诊疗管理与持续改进…………