病例质量评定标准

《病例质量评定标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、医院病案（历）质量评价标准为了进一步提高病案（历）质量，适应《医疗事故处理条例》的要求，根据黑龙江省卫生厅印发的《黑龙江省医疗护理文书书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院病历质控委员会反复讨论，形成《望奎县人民医院病历（案）质量评价标准》，目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平而努力工作。一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写（乙级，-12分）；◆传染病漏报（乙级，-12分）；

2、◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；◆缺主治医师签名(-2)；◆缺住院医师签名(-2)；◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；◆院内感染栏未填写(-2)；◆手术操作名称栏未填写(-2)；◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。2、入院记录(20)◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）

3、；◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；◆一般项目填写不全(-0.2/项)；◆缺主诉(-3)；◆主诉描述有缺陷(-1)；◆缺现病史(-5)；◆主诉与现病史不符(-2)；◆现病史发病诱因描述不清(-1)；◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；◆发病后诊治情况记述不清(-1)；◆症状描述不全(-1)；◆缺既往史(-2)；◆既往史有缺陷(-1)；◆缺个人史(-2)；◆个人史有缺陷(-1)；◆缺月经婚育史(-1)；◆缺家族史(-2)；◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5)；◆体格检查遗漏主要

4、阳性体征(-3)；◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；◆体格检查顺序颠倒(-1)；◆体格检查记录有缺陷(-1)；◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；◆缺初步诊断（-3）;◆初步诊断书写有缺陷(-1)；◆缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12）；◆病程记录部分

5、：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化

6、、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；◆缺交（接）班记录（-3/次）；◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；◆缺转出（入）记录（-3/次）；◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；◆缺阶段小结（-3/次）；◆阶段小结有缺陷（-2）；◆缺会诊记录单（-2/次）；◆会诊记录有缺陷（-1/处）；◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；◆缺出院前一天病程记录（-1）；

7、◆缺死亡讨论记录（-3）；◆死亡讨论记录有缺陷(-1);◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆首次查房未在48h内完成（-2）;◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；◆缺术前麻醉师查看病人的记录(