病历质量评定标准

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1、住院病历质量评定标准（总分100分）项目要求           标准分   扣分标准        首页及  眉栏 首页有项必填              病历眉栏各项齐全         病历在24小时内完成（要求注明几时几分）                        6          漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主           诉    简洁明了，不超过20字    完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断                   症状不用诊断名词                

2、      8     冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）           病     应与主诉紧密结合          有必要的鉴别诊断资料                          反映主要病症的发展变化过程                                    与主诉不紧密结合扣3分  没有必要的鉴别诊断资料扣2分                     不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分                                      

3、  史   简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确                      过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史                                                    15 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分            病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分              缺一项扣2分，记录过简每项扣1分                体               检   生命体征四项齐全          一般情况检查齐

4、全         各系统检查齐全                                    有专科或重点检查                             10     缺一项扣0．5分         缺一项扣0．1分         遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分         遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分                      续表项目      要求              标准  分      扣分标准                                     病 

5、                    程                　 录    首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况                       疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见       病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天             住院1～2个月有病情阶段小结                   能反映治疗方案的变更及疗效的确定          

6、                                                                        15      无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分                     不能反映“三级查房”的情况扣4分                 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分                               不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续

7、记3天每次扣1分（扣至10分为止）                    无病情阶段小结扣2分                   治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分                                       诊  断确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范                   应有的检验及特殊检查齐全                                             诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分