《保护我们的眼睛》主题实践活动调查问卷

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1、《保护我们的眼睛》主题实践活动调查问卷被调查人信息姓名：年龄：班级：行动人：1、你近视吗？带眼镜吗？（）A、近视带眼镜B、近视不带眼镜C、不近视（选C直接答15题）2.你是什么时候开始近视的（）A.上学前B.小学C.中学D.大学3．你目前近视的程度（）A.75~250B.250~350C.350~450D.450～550E.600以上4．带镜时间（）A.1年B.2年C.3年D.4年以上5．你的眼睛有没因戴眼镜而变形，是否严重（）A.没变B.严重C.不严重6、你近视的原因是什么？()A、看书的姿势不当，眼睛距离书太近B、长时间使用电脑C、意外伤害D、看电视时间过长，距离过近

2、E、遗传F、用眼过度G、其他7、近视对你的生活或学习有什么影响？（）A、非常不便B、影响不大C、没有影响8、你是否经常长时间看电视：（）A、是B、不是9、每天完成作业的时间：（）A、30分钟B、1小时C、2小时10、有躺着看书的习惯吗？（）A、有 B、无11、读书、写字离眼睛的距离：（）A、20cmB、30cmC、40cm12、学习完或看完电视后，是否对眼睛进行适当活动（）A、是B、否13、视力不好时，是否及时到医院去检查，配眼镜（）A、是B、不是14、你觉得在学校和家里的光线是否合适()A、太强B、太弱C、合适15、多吃维生素的食品有利眼睛健康，你是()A、经常吃B、不

3、吃C、偶尔吃16、你是否有做眼保健操的习惯？()A、坚持每天都做B、时做时不做C、从来不做17、你是否注重对眼睛的保护？()A、注重并行动B、意识到其重要性，但无行动C、不注重18.请问您认为近视与遗传有关系吗？A.和遗传有一定的关系B.和遗传没有任何关系C.说不准19.您认为近视能够预防吗？（）A.能B.也许可以C.不能20.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法你觉得最有效？（）A.每天做眼保健操B.注意用眼卫生，注意环境因素，多做室外活动C.每天坚持做视觉训练D.按摩补充营养E.用药物治疗21．举例说明你所知道的一些近视原因？22、请谈谈你对近视的看法。23、请

4、谈谈你保护眼睛的方法与心得。