吉林电力股份有限公司二道江发电公司“3.15”人身死亡事故调查报告书[1]

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1、吉林电力股份有限公司二道江发电公司“3.15”人身死亡事故调查报告书一、事故简称：吉电股份二道江发电公司“3.15”人身死亡事故二、企业详细名称：吉林电力股份有限公司二道江发电公司业别：火力发电三、企业隶属关系：上级直接管理单位：吉林电力股份有限公司四、企业经济类型：股份有限公司分公司五、企业详细地址：吉林省通化市二道江区东明路868号联系电话：0435-3783016传真电话：0435-3762788六、企业成立时间：1998年09月26日，注册地址：吉林省通化市二道江区东明路868号，所有制性质：国有执照情况：非独立法人经营范围：火力发电、供热；电站检修及服务业七、事故起止时间:2

2、016年3月15日09时20分至2016年3月15日10时30分八、事故发生地点：吉电股份二道江发电公司100MW斗轮机处九、事故现场紧急救护情况：拨打当地120后，通化市第二人民医院120医护人员到达现场紧急救护。十、事故发生时气象及自然灾害情况：气温：10℃其他：晴十一、事故归属：吉林电力股份有限公司二道江发电分公司十二、安全周期是否中断：是（√）否（）十三、事故等级（性质）：一般人身伤亡事故十四、事故类别：电力生产人身死亡事故十五、本次事故伤亡情况：死亡1人。十六、本次事故经济损失情况：（等待通化市政府事故调查报告下发后确定）。十七、本次事故对电网运行、电力（热力）正常供应的影响

3、情况：无十八、危险作业分类：无十九、事故发生时不安全状态：二十、事故发生时不安全行为：二十一、触电类别：无二十二、事故前工况：100MW斗轮机停备中。二十三、事故经过及救援情况：2016年03月15日908时，燃料分场推检班班前会，班长王某安排周某某（死者，男，52周岁）到100MW机组斗轮机和200MW机组斗轮机进行设备巡检，重点看托辊及皮带接头。08时35分左右，周某某离开班组会议室去现场，08时47分，周某某独自经过油库北侧监控区域前往斗轮机现场(监控录像显示08时41分，与实际时间有6分钟42秒偏差)。08时35分，100MW机组斗轮机司机李某某开完班前会离开输煤集控，约08时

4、40分到达斗轮机现场，启动斗轮机，试车正常后停止等待上煤指令。9时10分左右，另一名斗轮司机宫某某离开输煤集控室，前往斗轮机现场。09时20分，100MW机组斗轮机司机李某某接到输煤集控值班员上煤通知（宫某某此时距离斗轮机大约还有40米），李某某鸣警铃后独自启动斗轮机悬臂皮带，运行约1分钟，发现斗轮机悬臂有明显振动，立即停止皮带运行。李某某从操作室走到悬臂上检查，发现有一人被卡在悬臂头部滚筒与横梁之间。立即通知燃料分场领导，拨打120急救，组织人员抢救，同时，汇报公司领导。09时50分，救援人员割断皮带救出伤者，送往医院。10时30分，经抢救无效死亡。9二十四、事故报告、抢救及搜救情况

5、：事故发生后二道江发电公司立即启动人身事故专项应急程序，以电话形式汇报吉电股份公司、二道江区安监局，召开总经理办公扩大会议，成立公司抢救善后、事故调查、生产稳定三个应急小组，迅速开展工作；同时，吉电股份也立即将事故简要情况向集团公司、东北能监局汇报。当日12时左右，通化市事故调查组到公司开展事故调查。13时30分，吉电股份总工程师吕峰及安环部、生技部相关人员到达事故现场，并成立吉电股份事故调查组，开展事故调查。169时50分，吉电股份董事长陶新建、纪委书记工会主席李羽到达事故现场，在勘察现场、听取汇报后，对事故调查及后续工作进行了安排，对死者家属慰问安抚。16日10时，国家电力投资集团

6、公司安环部、火电部领导到达事故现场指导事故调查。二十五、事故原因分析：（一）周某某在没有与斗轮机司机取得联系的情况下，对100MW机组斗轮机悬臂进行巡检，在巡检过程中分析其部分肢体探入改向滚筒前皮带夹层内，被启动的皮带卷入头部改向滚筒，是造成死亡的主要原因。（二）斗轮机司机李某某在监护人未到场的情况下独自启动斗轮机作业，是造成周某某死亡的直接原因。二十六、事故暴露的问题：（一）周某某缺乏自我安全防护意识，在对处于备用状态的100MW机组斗轮机悬臂部位进行巡检过程中，没有与斗轮机司机取得联系，在未采取任何安全措施的情况下，肢体与可能随时运行的设备有接触，超范围巡检。（二）斗轮机司机李某某

7、严重违反《燃料运行规程》8.5.1.9条款“斗轮机作业必须一人操作、一人监护。”的规定，在监护司机没有到位的情况下，也没有就地检查就进行操作。（三）燃料分场推检班班长在班前会布置工作时，对安排给周某某的工作没有做危险点分析和安全交底；班组对员工的安全教育流于形式，员工安全防护意识差。燃料分场运行一班管理松懈，操作随意性大，斗轮机司机在无人监护的情况下独自启动斗轮机。（四）燃料分场管理问题突出，对安全规定和运行规程的执行管理和监督不到位，班组和作