急性缺血性脑血管病诊治

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1、急性缺血性脑血管病标准化诊治佳木斯大学第一医院神经内科王明礼急性缺血性脑血管病诊（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60-80%。急性期：我国规定为发病后2周内。强调：早期诊断、早期治疗、早期康复处理、早期预防再发。中华医学会神经内科年会2007年正式出版了“中国脑血管病防治指南第一版”，近年来医学进展，学会对第一版进行了修正，内容结合我国国情，参考了国际上的主要指南，写成了中国的指南，于中华神经科学杂志，今年2期发表，在武汉第九届全国脑血管病会议上启动。此指南是指导全国神经科医生在医疗实践中必须遵循的、指导性文件，因而

2、，必须被大家熟悉、记忆。指南中诊断和治疗推荐的内容是根据循证医学已经证实的资料，推荐强调分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识。Ⅱ级:基于B级证据和专家共识。Ⅲ级:基于C级证据和专家共识。Ⅳ级:基于D级证据和专家共识。治疗措施和诊断措施的证据级别。A级：多个随机对照、双盲的实验研究（RCT）的META分析或系统评价；多个RCT或一个样本量足够的RCT（高质量）。B级：至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回归性病例研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）。C级：回顾性、非盲法评价的对照研究。D级：无同期对照

3、的系列病例分析或专家意见。一、是否是脑卒中1）、病史：注意有无高血压、糖尿病、心脏病、房颤）、吸烟与饮酒、情绪因素、遗传等。2）、症状与体征：前循环（颈内动脉系统）：偏瘫、偏盲、偏身感觉异常障碍、不同程度失语等。后循环（椎基底动脉）：头昏、恶心与呕吐、共济失调、偏盲、构音障碍、耳鸣、耳聋等。急性期缺血性卒中的诊断二、是否为缺血性卒中1）、CT：平扫CT：是排除脑出血最快捷的方法，是急性脑血管病的首选检查方法。多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血。但指导临床尚不肯定。2）、MRI：标准MRI.多模式MRI：包括弥散加权成像

4、（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波（CRE）等。DWI：在症状出现数分钟内就可确定缺血灶及其大小。PWI显示脑血流动力学状态。PWI＞DWI，其差可能为缺血半暗带。急性期缺血性卒中的诊断二、是否为缺血性卒中3）、血管病变检查：包括TCD、MRA、CTA、DSA等。4）、其他检查：血糖、血脂、HCY、肝肾功、血常规、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分与凝血活酶时间（APTT）等。急性期缺血性卒中的诊断三、脑卒中的严重程度：根据量表进行评定，常用的量表有：1、中国脑卒中患者临床

5、神经功能缺损程度评分量表（1995）。2、美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）。3、斯堪的纳维亚脑卒中量表（SSS）。四、能否进行溶栓治疗（后述）急性期缺血性卒中的诊断五、病因分型：TOAST标准：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞、小动脉闭塞型、其他（病因明确型或不明型）。急性期缺血性卒中的诊断五、病因分型：临床分型:牛津郡社区卒中研究分型（DCSP）、完全前循环梗死（TACT）、部分前循环梗死（PACI）、后循环梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。急性期缺血性卒中的诊断（一）、一般处理目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意

6、见如下：1.吸氧与呼吸支持1）、合并低氧血症者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍应给予气管切开。2）、无低氧血症者不予吸氧。急性期缺血性卒中的治疗（一）、一般处理目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下：2、心脏监测与心脏病处理脑梗死后24小时内常规心电图检查，必要时心电监护，早期发现心脏病变，进行相应处理，避免或慎用增加心脏负荷药物。急性期缺血性卒中的治疗（一）、一般处理目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下：3、体温控制发烧者明确病因，给以相应抗菌素，大于38度给予退热剂。急性

7、期缺血性卒中的治疗（一）、一般处理目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下：4、血压调控1）、高血压：70%脑梗死急性期因疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、意识障碍、焦虑等应激状态使血压升高，或病前高血压。应激性血压升高，脑卒中后24小时血压自发性降低。对病情稳定，无颅内压升高，无严重并发症者，24小时后的血压水平可反映其病前水平。急性期缺血性卒中的治疗（一）、一般处理目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下：4、血压调控对急性脑梗死高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。在发病初期数小时内，为了挽救缺血半暗带，改善缺血

8、脑组织灌注，维持较高的血压是必要的，通常只有当收缩压大于220mmhg或舒张压大于120mmhg，才需要降压，由于大部分患者在入院或发病数小时内出现自发性血压下降，其血压增高可能是精神紧张、膀胱充盈等其他因素，故使用降压药物应谨慎。一般在急性脑梗死