急性心肌梗死的诊疗进展

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1、急性心肌梗死的诊疗进展张小勇清远市人民医院心内科急性心肌梗塞（AMI）概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。（二）心排血量骤降：休克、严重心律失常（三）心肌需氧量猛增冠状动脉病变的基础上+血供急剧↓或中断→相应的心肌严重而持久地急性缺→超过1小时即发生心肌梗死病理冠脉病变：粥样硬化，血栓形成心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿冠状动

2、脉病变与心肌梗死部位左冠状动脉前降支左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠状动脉左心室膈面、后间隔、右心室、窦房结、房室结左冠状动脉回旋支左心室高侧壁、膈面、左心房、房室结左冠状动脉主干左心室广泛梗死左冠状动脉（前降支）（回旋支）正常冠脉供血区域引起相应部位心肌梗死的病理过程：闭塞后20-30分钟心肌少数坏死1-2小时候心肌凝固性坏死2小时以后肌溶→肉芽组织形成1-2周后坏死组织吸收6-8周心肌纤维化→瘢痕愈合根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。病理生理左心室收缩、舒张功

3、能障碍心力衰竭Killip分级I级无心衰II级有左心衰III级急性肺水肿IV级心原性休克症状胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。胃肠道症状心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰体征心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等血压：降低其他1、心电图—1)有特征性改变—宽而深的Q波损伤区：弓背抬高的ST段缺血区：倒置T波坏死区：2)急性者有

4、动态衍变3)有定位和定范围的价值实验室及其他检查AMIECG演变及分期2、心梗的血清学检查心肌损伤特异性标志物：心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。检测项目开始升高时间（小时）达高峰时间（小时）恢复时间CPK62448-72AST（GOT）6-1224-483-6天LDH8-1248-721-2周肌钙蛋白Ⅰ或T3-4I：11-24T：24-48I:7-10天T:24-48小时CPK-MB416-243-4天肌红蛋白2-31224小时实验室及其他检查（2）3、血液检查

5、：血白细胞↑、血尿肌红蛋白↑、血沉↑4、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图诊断典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI鉴别诊断不稳定性心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离心绞痛与心肌梗塞鉴别要点项目心绞痛心肌梗塞疼痛部位胸骨上、中段相同性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈诱因有无时限短、长<15分数小时--1—2天硝酸甘油显著缓解无缓解发热无有<380CWBC无有心肌酶谱无有ECG无或暂时性特征性、动态变化ST-T改变ST-T改变并发症乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50

6、%，多见于下壁心梗心脏破裂：心包填塞、室缺、少见心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落治疗原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。院前急救流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50％在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：（1）患者就诊延迟；（2）院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就

7、诊延迟所耽误时间最长。因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：1停止任何主动活动和运动；2立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24小时心脏

8、急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者[如有低血压（<100mmHg）、心动过速（>100次／分）或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。急诊室的初步处理AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治