急性心肌梗死再灌流治疗方法

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1、急性心肌梗死再灌流治疗方法的最佳选择安医大附院高世明一、引言2005年3月16日，stukel等在《美国医学杂志（jAmA[1]）》发表了对1994-1995年间发病的158831例急性心肌梗死（AMI）患者（随访平均3.6年）美国人群队列研究结果。结果表明：强化药物治疗能改善AMI的长期预后，而常规使用高成本、有创伤性的治疗技术可能并不会使患者获得更大的利益。这一结果的公布无疑对当前过热的冠脉介入治疗产生巨大影响，使人们重新更冷静的审视AMI再灌注治疗方法的最佳选择。无可质疑，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）新器材的问世，

2、品质的改进及术者的经验积累，在具备相应条件的医院，AMI早期实施PCI，疗效得到极大的提高。主要心脏不良事件（MACG，如猝死，再发急性心梗）明显降低。然而，究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？又有多少家(尤其为基础医院)能够实施急诊PCI？是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入治疗？作为危急重症的第一线急诊科室，选择最恰当的再灌流技术用于AMI最合适的病人，无疑是非常重要的。二、ST段提高的心肌梗死（STEMI）的再灌流治疗方法理想的再灌流应具备以下四方面：尽早早期恢复血流完全的心外膜血流完全的心肌微循环血流血流持续的

3、恢复再灌流治疗的方法溶栓治疗直接PCI治疗易化PCI（FacilitatedPCI）治疗急诊冠脉旁路移植术（CABG）治疗溶栓治疗近20年来，大量临床实验验证了溶栓在STEMI治疗中的地位，已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略：优点：①技术要求不高，简单易行、应用方便迅速，费用相对低。②对保护左室功能，降低病死率有明显疗效。不足：①再通率低，仅为60%-70%，其中只有50%患者溶检后冠脉血流达到TIMI3级。②溶检后心肌缺血复发率或冠脉再闭塞率为15%-20%。③仅1%-2%患者出现出血并发症。④有它的绝对禁忌症。直接PCI

4、治疗早年不比静脉溶栓有优势，只作为次选。近年有明显提高，在有条件医院作为首选。在AMI早期治疗中，①PCI能保证90%以上冠脉血流得到稳定的再通，且85%以上血流恢复到TIM3级。②梗死相关血管再闭塞以及复发缺血，再梗死，死亡，颅内缺血等重大事件明显减少。易化PCI治疗有计划地使用减量或半量溶栓药和/或GPⅡb/Ⅲa抑制剂，然后行PCI的方法。是一种可能提高再灌流效果有前途的策略。此方为急诊科医生提供了新的选择。对那些需要PCI却限于条件不能及时进行者，可给半量溶栓和抗血板制剂，从而赢得更多的抢救时间。是一种可能提高再灌流效果

5、有前途的策略。此方为急诊科医生提供了新的选择，对那些需要PCI却限于条件不能及时进行者，可给半量溶检和抗血板创剂，从而赢得更多的抢救时间。不足：增加出血的并发症和增加费用。急诊冠脉旁路移植术AMI有下列情况时可考虑急诊CABG：①PCI失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术者。②难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血，有大面积心肌梗死危险，不适合溶栓和PCI，且冠脉解剖适合手术者。③年龄小于75岁，伴ST段抬高和左束支传导阻滞或后壁心肌梗死。在发病36小时之内发生心源性休克，有严重多支血管或左主干病变。适合血运重建且

6、能在发生休克的18小时内完成者。三、欧洲心脏病学会（ESC）关于STEMI治疗指南再次强调：[2]AMI的再灌流必须争分夺秒，时间就是心肌，时间就是生命。有效的组织好院前急救、急诊室治疗、心导管室和冠心病监护病房治疗工作程序及出院前的干预和治疗，对降低死亡率，改善远期预后至关重要。院前急救和急诊室治疗阶段，应迅速作出诊断，并进行初步危险分层，缓解疼痛，预防和处理心脏骤停。早期治疗中最重要的是尽快实施再灌流治疗。再灌流治疗是AMI治疗的关键，而选择正确的再灌流策略才能达到最佳治疗效果。在有条件的地区，应尽早开展院前溶栓治疗，以达

7、到限制梗死范围，防止梗死扩展和延展的目的。PCI治疗，特别是冠脉内支架置入，在AMI治疗中已得到广泛应用并证实疗效保证。早期被认为PCI的禁忌症或相对禁忌症逐渐成为PCI的适应症。以后的治疗应注意处理泵衰竭、休克及致命性心律失常。后期的治疗包括并发症的处理和危险因素的评估和干预（二级预防），以防止再发心梗、心衰和死亡。因此，正确理解这一指南，并结合我国具体情况应用这一指南，对提高我国的AMI的治疗水平具有重要意义。四、时间决定再灌流治疗的方式、疗效及愈后（溶栓与直接PCI比较）在冠脉完全闭塞后30min之内，不管采用什么方法开

8、通闭塞血管，都可阻止心肌梗死的发生，2h之内为治疗的黄金时间。PRAGUE-2研究显示，胸痛3h内开始治疗的患者、溶栓治疗和直接PCI的病死率相近，分别为7.4%和7.3%，而胸痛3-12h开始治疗，死亡率差异显著，溶栓为15.3%，PCI为6%。CAPTIM研究（按时间随机