机械通气4-从基础到实践-机械通气模式(CMV及AC)

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1、机械通气-从基础到实践冯涛内容提要•呼吸生理及机械通气原理•机械通气适应证和目标•机械通气的初始设置•基本机械通气模式及特点•机械通气监测•机械通气的报警和处理•机械通气的气道管理及护理机械通气目标呼吸治疗中,我们关注的是…病人得到多少氧,而不是呼吸机送出多少气机械通气中,我们追求的是…满足氧合的更低压力机械通气策略保护性肺通气策略•低潮气量,低气道压•足够的PEEP•早期的自主呼吸呼吸周期1呼气+1吸气=1呼吸周期吸气阶段吸气开始吸气结束呼吸周期呼气结束呼气开始触发切换呼气阶段呼吸周期切换触发一个呼吸周期压力切换压力触发容量切

2、换流速触发时间切换时间触发流速切换容量触发呼吸波形压力时间曲线呼吸波形流速时间曲线基本通气模式比较VC-CMV/VC-AC模式模式介绍•持续控制通气(CMV)ContinuousMandatoryVentilation•辅助控制通气(ACV)AssistControlVentilation模式介绍•持续控制通气(CMV)呼吸机完全代替患者自主呼吸，患者呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制和实施；送气被动，呼气主动（依赖患者自身的胸廓和肺的弹性回缩力）模式介绍•辅助控制通气(AC)自主吸气用力（达到流速触发阈值

3、）时提供通气辅助；呼吸频率由患者决定，潮气量、吸气流速、吸呼比由呼吸机控制送气主动，呼气主动（依赖患者自身的胸廓和肺的弹性回缩力）模式特点-优点•持续控制通气•辅助控制通气(AC)(CMV)保证通气量；保证通气量；自住触发，利于人机同步使呼吸机完全休息。一定程度锻炼呼吸肌利于撤机模式特点-不足•持续控制通气(CMV)•辅助控制通气(AC)不受自主呼吸调节，设置不当受自主呼吸调节，呼吸过快、发生低通气或过度通气设置不当发生过度通气呼吸肌失用性萎缩自主呼吸不稳定时通气支持也不稳定气道阻力或顺应性变化可产生过

4、高气道压自主呼吸较强时发生人机对抗适用人群•持续控制通气(CMV)适用于患者存在严重的呼吸抑制或呼吸暂停，用于提供最大的呼吸支持、减少呼吸功，如CPR术后；不推荐用于自主呼吸较强或计划性脱机患者•辅助控制通气(AC)适用于呼吸中枢驱动稳定的患者不推荐用于自主呼吸停止或呼吸中枢驱动不稳定的患者VC-CMV/VC-AC模式•辅助/控制通气(A/C)CMV和AC模式的结合：即自主吸气触发呼吸机送气时，按自主呼吸频率送气(AC模式)；自主呼吸频率低于机器预设频率或无力触发时，按呼吸机设置完全控制(CMV模式)既可提供与自主

5、呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸不稳定的患者的通气安全临床主要用于初始治疗各种呼吸衰竭呼吸机界面常规参数：O，VT，Ti，RR，PEEP2其他参数：FlowAcc，Pmax参数设定无自主呼吸触发时通气影响参数→VT，Ti，RR有自主呼吸触发时通气影响参数→VT，Ti，流速触发阈值参数调节•O2初始机械通气时FO100％，后根据氧合的情况滴定i2FO水平，常规设置为35～40%;i2一般情况保证SPO>90％，在严重ARDS/AECOPD时维持2SPO>88%即可;2FO持续超过50％时，应警惕去氮性肺不张、氧

6、中毒i2参数调节•O2FiO2超过50%仍不能维持SPO>90％时：2①合理应用PEEP②延长吸气时间③适当增加潮气量④酌情镇痛、镇静改善人机协调参数调节•VTVT常规设置为8～10ml/kg，避免P>30cmHOplat2ARDS/AECOPD应采用小潮气量通气体重计算应按照理想千克体重来估算，不同疾病状态应区别对待设置时还应考虑无效腔气量、管道顺应性、呼吸机有无自动补偿功能等参数调节•RR根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR，完全通气支持时应接近正常呼吸频率(12～20次/min)设置时应考虑通气模式、PCO目标

7、水平、自主呼2吸水平满足患者通气需求(MV一般达到7～8L/min)根据目标pH和PCO对RR进行滴定调节2参数调节•RR潮气量、吸气流速决定吸气时间呼吸频率决定呼气时间为了获得较低的平均气道压、避免内源性PEEP，给予足够的呼气时间是必要的参数调节•Ti常规I:E维持在1:1.5～2时通气效果最佳，AECOPD、重症哮喘时可适当延长呼气时间降低PEEPi无自主呼吸时，确定RR后，再调节Ti时间决定I:E；有自主呼吸时，呼吸机送气应与患者吸气保持同步，吸气时间一般为0.8～1.2s根据目标pH和PCO对Ti进行滴

8、定调节2参数调节•PEEP应用一定水平PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4～6cmHO(生理2性PEEP)在ARDS时需要设置更高水平的PEEP（警惕气压伤）根据目标pH和PO2对PEEP进行滴定调节参数调节•Flo