特 定 买 方 保 险

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1、短期出口信用保险特定买方保险投保单中国出口信用保险公司：遵照贵公司《短期出口信用保险特定买方保险单》条款的规定，并在出具以下申报、要求和保证的基础上，我公司特向贵公司提出投保短期出口信用保险特定买方保险的申请。请贵公司对我公司自________年________月________日起适保范围内的出口予以审核承保,并及时通知我公司承保条件及费率。一、投保人基本情况公司名称（中文）（英文）注册地址地区营业地址组织机构代码工商注册号电话传真邮编电子信箱网址企业类型（请在适合的□内打“√”）国有企业□国有独资□国有控股□国有联营□

2、民营企业□乡镇企业□私营企业□个体企业□外资企业□外国独资□中外合资□中外合作□其他□（请说明）经营性质（请在适合的□内打“√”）贸易公司□贸易代理□生产性企业□是否上市公司（请在适合的□内打“√”）是□否□营业范围开始出口年份法定代表人姓名职务电话1委托代理人姓名职务电话电子信箱___________________________________________________________________________________主要联系人姓名职务电话电子信箱_________________________

3、__________________________________________________________姓名职务电话电子信箱二、投保人内部风险管理状况（请在适合的□内打“√”）（一）风险管理系统1.风险控制责任人有专门风险管理部门公司高级财务经理专职人员负责，没有专职风和专职风险管理的高但职位较低险管理人员级经理□□□□2.风险控制规则有明文风险管理规则，有明文风险管理规有明文风险管没有明文的任何人不能突破则，有时有突破理规则，仅供业风险管理规务参考则□□□□3.风险控制激励体系风险管理规则中明确风险管理规则中

4、明风险管理规则无风险控制规定激励体系，全公司确规定激励体系，仅中未明确规定激励体系员工认同风险控制理责任人员认同风险激励体系，公司念并全员参加控制理念并履行量力而行□□□□（二）通过有关质量体系认证已于________年通过_________质量体系认证未通过任何质量体系认证□（如选择本项，请填写以上空格内容）□2三、出口情况（一）出口商品（二）近三年出口额和经营情况商品大类所占比例(%)出口总额适保出口额税后利润年份（万美元）（万美元）（万人民币）年年年（详细情况见《资产负债表》）（三）适保范围内的特定买方清单（如地方不

5、够可另加页）序买方名称买方详细地址年出口额支付方式号（英文大写）（英文大写）（万美元）123456783（四）适保范围内的特定买方出口情况[序号请与上述（三）相同]序号成交年限上年成交金额（万美元）支付方式备注合计（五）近三年逾期未收汇情况[请在上述（四）的序号中选择]未收汇原因（请选择下述代码填写）备注序未收汇未收汇金额（A=破产，B=拖欠，C=拒绝受领（请说明结果等进一步情况）号年份（万美元）货物，D=贸易纠纷，E=政治风险）年年年年注：1.如地方不够可另加页；2.可以近期向外汇管理局报送的逾期未收汇报表复印件代替此表

6、。4四、对赔偿比例的选择鉴于政治风险所致损失的赔偿比例固定，而对商业风险所致损失的赔偿比例的选择结果会影响我公司所得保险费率，我公司选择意向如下。（请在适合的□内打“√”）拒绝受领货物风险所致其它商业风险所致选择结果损失的赔偿比例损失的赔偿比例80%90%□70%80%□60%70%□50%60%□40%50%□五、对争议解决方式的选择（请在下述□内打“√”选一）仲裁在北京仲裁委员会仲裁□诉讼在保险人所在地诉讼□在被保险人所在地诉讼□在保单签发地诉讼□六、其它需要说明事项（被保险人如有特殊要求，可在此填写）七、随本投保单所

7、附资料清单5八、保证事项（一）我公司郑重声明已经详读《短期出口信用保险特定买方保险单》条款，对该条款已经充分理解，并在此基础上填写本《投保单》。（二）我公司保证未经中国出口信用保险公司书面同意，不向除我公司开户银行以外的任何机构、买方或其他人泄露本保险的细节。（三）我公司保证将按《短期出口信用保险特定买方保险单》的规定，对所有适保范围内的出口按时向中国出口信用保险公司申报并足额缴纳保险费。（四）我公司保证按照《短期出口信用保险特定买方保险单》的规定全面履行被保险人的义务。（五）我公司保证本《投保单》中所填写的内容均是真实的

8、，无故意隐瞒任何与本保险有关的重要情况。并同意以此作为贵公司承担保险责任的先决条件。投保单位盖章法定代表人（用正楷填写）签字签字人职务签字日期_________年_________月_________日6