乳腺癌的康复

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1、第四篇乳腺癌的康复乳腺癌术后上肢功能障碍的影响因素1.乳腺癌的手术方式（1）腋窝淋巴结清扫对上肢功能的影响目前临床上乳腺癌的手术方式以改良根治术为主，以保乳手术和根治术为辅，并逐渐开展前哨淋巴结活检术，前三种手术方式虽然手术的范围和方法不同，但都进行了腋窝淋巴结的清扫。腋窝淋巴结清扫的目的是明确分期、预测预后和指导辅助治疗，是否进行淋巴结清扫被认为是术后上肢功能恢复的重要预后因素之一。腋窝淋巴结清扫导致了腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅，且为了使腋窝处伤口尽快愈合，一般术后包扎伤口时，均在腋窝处垫以敷料，以增加压力，因此腋静脉或多或少地都会受

2、压，使上肢回流受阻，从而导致了上肢的淋巴水肿。而腋窝长期积液、轻度感染，会使残留淋巴管进一步被破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。上肢的淋巴水肿会影响上肢的活动，使肩关节的活动受限。同时，肩关节活动受限所导致的上肢活动减少，又会增加上肢淋巴水肿的危险性，两者形成恶性循环。（2）不同手术方式对上肢功能的影响①乳腺癌根治术乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的传统方法。手术中切除了整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌以及全部腋窝淋巴结，由于胸大、小肌与肩关节的运动相关，胸大小肌及供其营养的血管、神经暴露均被切断或切除，术后皮瓣粘连愈合于胸壁，且运动肩关

3、节的其它肌肉短期内无法代偿胸大、小肌的功能，使肩关节活动度受到一些破坏性的侵袭，由此造成某种程度上的上肢运动性障碍。②乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术是目前临床上运用最广的手术方式，分为两种：①保留胸大肌、切除胸小肌的Patey术式，该术式腋窝淋巴结清扫范围可达到腋上群；②保留胸大肌和胸小肌的Auchincloss术式，该术式可清扫至腋中群淋巴结。改良根治术术后造成了一定程度的功能障碍，但相比于经典的乳腺癌根治术，由于保留了胸肌，术后患者上臂的内旋、内收和屈曲等功能影响不大，对恢复劳动力有很大优点。但是在改良根治术中，如果损伤了支配胸大肌的胸内侧神经和胸外侧神经

4、、支配背阔肌的胸背神经以及支配前锯肌的胸长神经，术后肌肉就会逐渐萎缩、纤维化而挛缩发硬，失去弹性；如果损伤了肋间臂神经将引起其支配的上臂内侧皮肤疼痛，影响患者进行功能锻炼，从而影响上肢功能的恢复。③乳腺癌保乳手术乳腺癌保乳手术是切除原发灶，并加上腋窝淋巴结清扫。由于确诊的早期乳腺癌病例日益增多，目前保乳手术的运用也越来越广。放疗是防止保乳手术后局部复发的重要治疗步骤。术后腋窝部放疗可引起腋窝纤维化，也可增强上肢淋巴水肿的发生率，从而影响了术后肩关节功能的恢复。乳腺癌手术影响患肢功能的主要原因仍是局部切除范围过大或腋窝清扫范围过度，随着前哨淋巴结活检这项技术的开展

5、，许多学者挑战性地探索以这项技术代替常规的腋窝淋巴结的清扫术，最大限度地缩小了手术范围，把患肢功能障碍发生率降到最低点。2.其它因素　　乳腺癌手术后，若胸部伤口愈合不良，会导致出血、感染、皮下积液、皮瓣坏死等术后并发症，使功能锻炼不能正常进行，影响上肢功能的恢复；手术后患肢内侧感觉障碍、放置的引流管可能引起疼痛、以及加压包扎，使得患者不敢活动，也造成了一定程度的上肢活动障碍；愈合过程中肌肉和关节周围的疏松结缔组织变成致密结缔组织易致关节挛缩，加上关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱废用性萎缩，皮肤愈合后的瘢痕挛缩等均可造成肩关节不同程度的活动受限。乳腺癌术后功能

6、锻炼的意义1.功能锻炼可以降低淋巴水肿的发生率淋巴回流的推进依靠主动和被动两种力量，上肢功能锻炼时的骨骼肌收缩运用了淋巴被动回流的原理，有效促进了淋巴的被动回流，可促进患肢肢体功能的恢复。另外，由于淋巴管由交感神经支配，骨骼肌的收缩可以帮助淋巴管重新受控于交感神经系统，刺激了淋巴管的收缩，促进了淋巴液的主动回流。由此可见，术后进行肢体锻炼，可通过前臂和上臂肌肉收缩推进上肢淋巴回流，减少术后上肢淋巴水肿的发生，并起到长期预防淋巴水肿的效果，促进患侧上肢功能的恢复。2.功能锻炼可以促进肩关节活动度的增加　　肩关节是人体内最灵活的关节，其功能在整个上肢中占有重要地位，

7、肩关节功能丧失将导致大部分上肢功能的丧失。参与肩关节活动的肌肉有斜方肌、背阔肌、胸大肌、胸小肌、三角肌等。乳腺癌术后可通过功能锻炼，充分利用周围肌肉，逐步代替腋下组织和/或胸大、小肌的作用，改善肩关节的功能。另外，乳腺癌术后胸壁及腋窝的伤口在愈合过程中要经历瘢痕的形成、挛缩，在外力作用下瘢痕组织改建塑形及瘢痕组织软化几个过程，最后瘢痕处于较稳定状态。在伤口瘢痕未稳定前，通过上肢功能锻炼，利用反复多次或持续一定时间的牵张，逐步牵拉腋部纤维组织的瘢痕粘连，使其产生更多的塑性延长，防止瘢痕粘连，减少肩关节活动受限范围。乳腺癌术后功能锻炼的时间虽然功能锻炼对改善乳腺癌术

8、后上肢功能的作用受到了普